道路危险货物运输经营申请表详解

道路危险货物运输经营申请表危货运输1表 第1页，共页 受理申请机关专用 道路危险货物运输经营申请表 说明 1.本表根据道路危险货物运输管理规定制作，申请使用自备车辆从事为本单 位服务的非经营性道路危险货物运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机 构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第6页）。 2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（www. )下载打印。 3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息 单 位名 称 荣望环保科技有限公司 负责人姓名 胡兴福 经办人姓名 胡兴福 通 信地 址 苏州市相城区黄埭镇上浜村埭锡路 邮 编 电 话 手 机 电 子邮 箱 申请许可内容（首次申请道路危险货物运输的填写） 一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别 （剧毒化学品除外）1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 注：1、勾选某类运输范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选该品名对应的类别或项别（下同）。2、如许可内容没有剧毒化学品，要在道路危险货物运输许可证运输范围内标注“剧毒化学品除外”。危货运输1表 第页，共页申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输范围的填写） 1.现从事的道路危险货物运输范围 一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别 （剧毒化学品除外）1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 2.拟申请的道路危险货物运输范围 一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别（剧毒化学品除外） 1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 危货运输1表 第3页，共页危险货物运输车辆信息已购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置123456 表格不够，可另附表填写拟购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置123456 表格不够，可另附表填写危货运输1表 第4页，共页如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。现有危险货物运输车辆情况序号道路运输证号厂牌型号车牌号车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积（m）拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置1康飞牌KFT5041XYL苏E3NW11轻型厢式货车一级4.4951.3725995.1960.2860是是2醒狮牌SLS5317GYYC苏ES3006重型罐式货车一级3118411900.2500.335018工业废水、1.048是是3宏宙牌HZZ5250GHY苏ER1296重型罐式货车一级2514.67310230.2480.330014.67工业废水、1.048是是4解放CA5319GJYP4K2L11苏ER2107重型罐式货车一级3116.1411780.2490.316016.1工业废水、1.048是是5解放CA500CLXYP4K2L11苏ER0192重型特殊结构货车车一级20.29.99311940.2490.3870是是6江淮HFC5132XXYKR1苏ER2378重型厢式货车一级134.829980.2495.3800是是7江淮HFC5201XXYKR1飞球牌ZJL5041XYL苏ER2398重型厢式货车一级19.99.415310990.2495.3800是是8苏飞球ZJL5041XYL苏EQZ642轻型专项作业车一级4.4951.3325955.1880.2800是是9康飞KFT5041XYL苏E7DU07轻型专项作业车一级4.4951.3725995.1960.2860是是10康飞KFT5041XYL苏E7NQ21轻型专项作业车一级4.4951.3725995.1960.2860是是11康飞KFT5041XYL苏E7NQ81轻型专项作业车一级4.4951.3725995.1960.2860是是12解放CA5310CLXYP63K1L苏E3B382重型仓栅式货车一级3118.9411980.2495.3870是是13解放CA5310CLXYP63K1L解放CA5160XXYP62K1L5A2E4苏E3B307重型仓栅式货车一级3118.9411980.2495.3870是是序号道路运输证号厂牌型号车牌号车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置14解放CA5160XXYP62K1L5苏E3L871重型厢式货车一级15.6857.99210000.2550.3810是是15解放CA5160XXYP62K1L5A2E4苏E3L872重型厢式货车一级15.6857.99210000.2550.3810是是16解放CA5310XXYP63K2L6苏E3N839重型厢式货车一级3118.905411980.2550.4000是是17解放CA5310XXYP63K2L6苏E3N835重型厢式货车一级3118.9411980.2550.4000是是18解放CA1310P63K2L6T4A苏E3N869重型普通货车一级3119.8411980.2495.3530是是19解放CA1310P63K2L6T4A1E4解放CA1160P62K1L3E4苏E3L783重型普通货车一级3119.8411980.2495.3530是是20解放CA1160P62K1L3E4苏E3L922重型普通货车一级15.5859.9929000.2495.2805是是21飞球牌ZJL5042XYYB4苏E7M8B9轻型厢式货车一级4.4951.36525955.1880.2800是是22飞球牌ZJL5042XYYB4苏E7M8B7轻型厢式货车一级4.4951.36525955.1880.2800是是23飞球牌ZJL5042XYYB4苏E7M7B0轻型厢式货车一级4.4951.36525955.1880.2800是是 表格不够，可另附表填写设备情况配备情况所有权现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）环境保护设备1反光标贴公司2标示标牌23块公司消防设备灭火器50瓶消防栓1个公司安全防护设备1劳保鞋114双公司2口罩600只公司3手套600付公司4工作服114套公司 “安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备停车场地情况停车场地地址苏州市相城区黄埭镇上浜村停车场地面积3200所有权自有，租借：期限 2年 拟投入车辆数量剧毒化学品专用车辆爆炸品专用车辆罐式专用车辆其它合计无无32023现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）危货运输1表 第5页，共页拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型1陈进男42驾驶员2004.12.23驾驶员2吴建全男男48驾驶员1990.11.27X 9X驾驶员3汤兴锋男42驾驶员1998.08.17驾驶员4周爱明男49驾驶员2002.05.27驾驶员5周立权男30驾驶员2007.10.12驾驶员6王建友男46驾驶员2002.11.27驾驶员7王巧福男44驾驶员2000.03.03驾驶员8况长江男42驾驶员2007.11.29驾驶员9孙月洪男49驾驶员2010.11.25驾驶员10蔡志峰男45驾驶员1996.05.21驾驶员11陶拥军男50驾驶员1996.08.15X驾驶员12杜永军男46驾驶员2006.02.13驾驶员13严正宏男58驾驶员1978.10.07驾驶员14丛建男53驾驶员1982.10.01驾驶员15何金年男37驾驶员2003.08.05驾驶员16徐素华男49驾驶员1987.10.01驾驶员17徐宏泽男50驾驶员1998.12.02X驾驶员18杜元兵男47驾驶员2002.12.26驾驶员19韩见生男45驾驶员2003.06.11驾驶员20江晓满男48驾驶员1990.02.14驾驶员21吴春荣男51驾驶员2003.05.15驾驶员22黄德炎男46驾驶员2004.01.13驾驶员23顾爱波男32驾驶员2003.09.01驾驶员24韩菊根男48驾驶员2000.12.01驾驶员25徐祝平男54驾驶员1987.11.17驾驶员26张明军男35驾驶员2011.06.27驾驶员27韩根年男51押运员押运员28陈金龙男48押运员押运员29冷培东男48押运员押运员30沈得红男40押运员押运员31丁雷男30押运员押运员32陈荣付男53押运员押运员33蔡士杰男48押运员押运员34张建民男35押运员押运员序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型35马尚亮男51押运员押运员36丛尤田男53押运员押运员37陆友权男46押运员X押运员38徐成左男40押运员押运员39黄万应男48押运员押运员40陈克武男50押运员押运员41周本安男53押运员押运员42赵全营男38押运员押运员43张登全男50押运员押运员44沙年才男48押运员押运员45金绪诚男50押运员押运员46金登国男43押运员押运员47王锋男49押运员押运员48马宗国男47押运员押运员49陈明贤男47押运员押运员50汤定林男49押运员押运员51朱永林男59押运员押运员52杨友进男42押运员X押运员53刘来友男46押运员押运员54华小玉女50装卸管理员人员装卸管理员人员55王立新男44装卸管理员人员装卸管理员人员56吴建全男48安全管理员X安全管理员57胡兴福男46安全管理员安全管理员表格不够，可另附表填写注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏危货运输1表 第6页，共页申请材料核对表 请在所提供的申请材料后内用“”填注 1.道路危险货物运输申请表（本表） 2.下列形式之一的单位基本情况证明：（1）省级以上安全生产监督管理部 门颁发的危险化学品生产、使用许可证明材料；（2）能证明科 研、军工等企事业单位性质或者业务范围的有关材料 3.特殊运输需求的说明材料 4.经办人的身份证明及其复印件，所在单位的委托书 5.未购置专用车辆、设备的，应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。承诺 书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量、车轴 数以及车辆外廓尺寸，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐 体容积，罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况， 运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危险化学品的专用车辆核定载质量等有 关情况。已购置专用车辆、设备的，应当提供车辆行驶证、车辆技术等级 证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备， 罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料 6.拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运