非同步电除颤

电除颤相关知识,阜阳市人民医院 于秀勤,由心电图R波的触发复律器放电，使电击脉冲落在R波下降支，也就是在心室绝对不允期放电，称同步复律。 如果电击脉冲的发放与R波无关也就是复律器放电发生在心动周期的任何时期，则成为非同步电复律。同步电复律应用于大多数快速性心律失常，如室性心动过速、室上性心动过速、心房纤颤和心房扑动。非同步电复律只适用于心室纤颤和心室扑动。,电除颤定义： 是利用除颤器瞬间释放出的高压电流、短时间内通过心脏，使大部分或全部心脏纤维瞬间同时除极，导致心脏各部分心肌在瞬间全部处于相同的兴奋状态，从而迅速清除异位兴奋灶或中断折返环，使具有最高节律性的窦房结重新控制心脏搏动,主要内容,1、电除颤历史2、除颤仪分类3、电除颤4、电除颤注意事项5、常见并发症及处理,历史发展,心脏电除颤术始于1956年首次记载电除颤重新转复心脏的正常节律。近数十年来除颤有了很大进展。60年代：医师作院内除颤，在冠心病治疗单元由护士除颤70年代：手控除颤80年代：埋藏式自动体内除颤90年代：自动体外除颤21世纪的今天：还可选择穿戴式除颤器。,除颤仪分类,根据电流脉冲通过心脏的方向：单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置：体外除颤仪体内除颤仪,单相波除颤仪,双向波形除颤仪 能量选择为0到200J,比单向波形除颤仪更加安全有效，故现在临床多已使用双向波形除颤仪。,双相波优越性消耗能量 并发症少；成功率高；使用抗心律失常药物效果好。 原因：具有阻抗补偿特性，从而耗能小，可能导致除颤波形成的不应期延长,心脏骤停概述,心脏骤停的心电图表现有三种形式：心室纤颤、心室停搏和电机械分离，其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4 分钟内，约90为室颤，所以早期除颤是患者能否存活的关键。,室颤，是心室出现多灶性局部兴奋的结果，致使心脏完全失去排血功能，心电图表现为：QRST波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率200-500次/分。,除颤前后ECG,早期除颤的意义,早期电除颤：心跳骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%。早期除颤与心搏骤停 早期电除颤对救治心搏骤停的患者至关重要。 大部分成人（8090%）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动(VF)， 除颤是对VF最有效的治疗方法。CPR中的心脏按压只针对心脏的机械活动有效，及时有效的CPR可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但CPR却不能将室颤转为正常心律。药物除颤效果不确切。,随着时间的推移，除颤成功的机会迅速下降，每过1分钟约下降7-8%。如心搏停止后1分钟内除颤，存活率可达90%；5分钟后下降到约50%；7分钟后约30%；9-11分钟约10%；大于12分钟则只有2-5%。 VF在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈一直线，则复苏成功希望很小.必须强调,无论院外或院内的心搏骤停,早期除颤必须是生存链中的一部分,才能获得成功,如现场有AED也应将其作为CPR的组成部分,影响除颤成功的因素,除颤的结果常受患者和操作因素所影响患者方面的因素包括除颤前室颤和复苏的时间、心脏的功能状况、内环境紊乱与否和应用某些抗心律失常药物等。操作因素包括时间、除颤电极位置、能量水平、除颤波型的影响。,时间-早除颤,影响除颤成功最重要的因素是时间。除颤的时机是治疗室颤的关键，从室颤开始到除颤的时间愈长，成功可能愈小。要做到早期除颤，首先要确立时间观念，时间就是心脏、时间就是大脑、时间就是生命。尽最大的可能及早除颤。要有熟练的操作技术，操作者必须事前经过除颤培训，事前熟练操作过你要用的除颤仪。要保证除颤仪性能完好、功能齐全，随手可得。,电极位置,影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心位于腋中线上。手控电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开,电极位置,前尖位：一个电极放在右前壁锁骨下，靠近但不与胸骨重叠，第二个电极板放在心尖,前后位：一个电极放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下。,尖后位：一个电极 板放在心尖部，另 一个电极板放在病 人背后右肩胛角， 适用于右胸部装有 永久起搏器者。,电极板的尺寸,电极板直径 成人：1013cm 儿童：8cm 婴儿：45cm 12cm的电极板除颤成功率高于 8cm的电极板。 4.3cm的小电极板比8cm或12cm的 大电极板明显增加心肌损害。,能量选择,成人（ 8岁）：单相波形:电击能量360J，除颤之后立即做5个周期的CPR后，在检查心跳，首次电除颤的转复率达90%以上。顽固性室颤，可给予肾上腺素和胺碘酮后再次除颤，成功率高。双相波形:早期临床试验表明,使用200J即可有效终止院前发生的室颤。儿童（18岁）：第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg,除颤器释放的电流应是能够终止室颤的最低能量！,除颤流程,评估（病人、操作者、仪器、环境）确定室颤，摆好体位开机，选择模式及能量（单相360J，双向200J）选择除颤部位涂抹导电膏或盐水纱布充电（机器、手柄）确认电极板与皮肤接触良好放电（远离病人及床单位）察看除颤后心律恢复室上性心律或再次除颤心电图、整理病人及用物,注意事项,1. 电极板与皮肤的接触应紧密，否则电阻大，可灼伤皮肤或电击无效。2. 两电极间距应10cm，电极之间的皮肤必须擦干，否则电流将通过皮肤而不流经心脏，两电极间不应有导电糊相连，否则会致电流短路，不通过心脏。3. 电击时仅能握电击柄，切不可接触病人或病床，同时应暂时断开提携式电池启动的起搏器。但直流电击一般不损坏埋藏的起搏器。4.用后仔细擦净电极,5、仪器的准备，(1）除颤器必须始终保持在位，并定期检查各个部件有无故障，如有故障应立即更换；每次必须检查仪器充电时能否达到300瓦秒这一技术指标。除颤器平时要保持充电状态，并备用充电电池。(2)各个部件的正规摆放，除颤仪的所有部件必须按一定的规定摆放，如电极板按常规顺序归位、导线不能折曲和缠绕。 (3)导电糊或生理盐水的准备，与除颤器在同一处保存，两者不允许分开存放。(4)平时将同步开关放置于关闭状态。(5)电极板上纱布浸湿后不能有盐水外溢，如两个电极板纱布上的盐水外溢并相互接触，将造成短路。此时应用纱布将皮肤上的盐水擦干。,电除颤在临床实际工作中的应用,心室纤颤一旦出现，自行转复者极少，除颤是决定性的治疗。除颤有两种方法： 一般来说，药物除颤疗效差，效果不确切，首选电除颤。如果室颤为细颤，应立即静注肾上腺素1mg，使之变为粗颤，然后电击；室颤为阵发性异常粗大的波形，应立即静推心得安10mg，使之变为较均匀的粗颤。,药物,电击,电除颤的常见并发症,心律失常皮肤灼伤栓塞低血压急性肺水肿,一.心律失常的预防与处理规范,及时纠正电解质与酸碱平衡，特别是低钾低钠酸中毒等。同步电复律前先用洋地黄控制心率，服用奎尼丁普鲁卡因酰胺等药物以防心律失常复发。密切观察病人的心电图，生命体征及临床症状，备好急救药物，做好随时抢救的准备。发生心律失常时，应用药物治疗：若为室性心律失常，先行电除颤，再行药物治疗。,二.皮肤灼伤的预防与处理规范,操作前评估患者的年龄病情及胸部皮肤状况。操作时导电糊涂抹要均匀，电极板与皮肤应紧密接触。尽量避免反复除颤。出现皮肤灼伤： 1）通知医生。 2）轻者保持皮肤清洁，涂烫伤药膏。 3）重者皮肤伤口按外科换药处理。,三.栓塞的预防与处理规范,操作前评估患者病情及凝血状况。操作时观察患者肢体的运动及血液循环情况。对怀疑新房有血栓者，电除颤前给予抗凝治疗。出现栓塞：1）卧床休息，限制探视，禁止搬动病人。2）给予氧疗。3）使用抗凝药物进行治疗，观察有无出血倾向。,四.低血压的预防与处理规范,操作前评估患者的年龄病情及生命体征。操作时选择合适的电击能量，次数勿过多。操作中，严密观察病人生命体征和血液循环情况。出现低血压： 1）通知医生，遵医嘱给予升压药。 2）营养心肌治疗。 3）严密观察病人生命体征和血液循环情况。4）做好记录。,五.急性肺水肿的预防与处理规范,操