解读卫生部结直肠癌诊疗规范

结直肠癌诊疗规范(2010版),NCCN在中国21家癌症中心组成，NCCN肿瘤学临床实践指南是美国肿瘤决策标准，也是全球肿瘤指南孙燕倡导下，2006年首届“NCCN非小细胞肺癌乳腺癌临床实践指南中外共识会议”在北京召开。中国专家与NCCN专家共同制订了NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）和NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）,2006年，美国国立综合癌症网络(NCCN)引入中国，每年更新我国与西方在人种特点、医疗体制等方面存在差异，NCCN只是参考2010年底，首次由卫生部公布结直肠癌诊治规范吸收了NCCN指南部分内容,特点,规范中按推荐等级分为“必须”、“推荐”、“建议”3个层次，其中“必须”系在卫生行政监督下执行而“推荐”和“建议”则不做硬性要求。规范所参考的NCCN指南为最新版本且采用最新的AJCC第7版肿瘤分期,影像检查,1结肠钡剂灌肠特别是气钡双重造影 重要手段2B型超声：方便快捷3CT检查： (1)提供分期 (2)发现复发 (3)评价各种治疗,诊断技术与应用,4MRI：同CT检查5. EUS：推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查6PET-CT:不推荐常规使用,诊断技术与应用,血清肿瘤标志物,在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9 建议检测CA242、CA72-4 有肝转移建议检测AFP 有卵巢转移患者建议检测CA125,诊断技术与应用,病理组织学检查,复发或转移 检测K-ras基因,诊断技术与应用,病理评估,检出至少12枚淋巴结接受过术前治疗的淋巴结可以低于12枚、期肠癌，淋巴结检测数大于12非常重要,病理评估,原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,结直肠癌TNM分期,区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移,结直肠癌TNM分期,结直肠癌TNM分期,远处转移（M） M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,把T4进一步分为T4a(肿瘤穿透腹膜脏层)与T4b(肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构)把M1分为M1a(远处转移局限于单个器官或部位如肝、肺、卵巢或非区域淋巴结)与M1b（远处转移分布于1个以上的器官(部位)或腹膜转移）。淋巴结N分期也进一步细化，并把肿瘤种植单列为Nlc。,解读,解读,环周切缘 - 概念 （CRM），为肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离，当该距离小于1mm时被认为环周切缘阳性。评价TME效果的重要指标环周切缘 - 临床意义 与直肠癌浸润深度、癌肿大小、癌肿环周度密切相关，可作为中低位直肠癌局部复发、远处转移及存活率的预测指标之一,可作为危险因素之一、为选择性放化疗提供依据,解读,CRM 环切缘-非常明确的预后因子TME 完整性-非常明确的预后因子切缘小于1mm /2mm应视为阳性？,外科治疗规范,1 结肠癌的手术治疗原则全面探查建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除推荐锐性分离技术推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管推荐遵循无瘤原则推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要,外科治疗规范,（1）T1N0M0结肠癌：建议局部切除。 术前EUS属T1或局部切除术后病理提示T1，切除完整且有良好特征，无论广基还是带蒂，不推荐再手术 带蒂但具有不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加淋巴结清扫。 （2）直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。 （3）术后均须定期行肠镜排除多发腺瘤或多发肠癌,结肠癌的手术治疗原则,早期大肠癌的局部切除适应症（T1）,预后良好包括： 1或2级分化， 无血管淋巴管浸润， 切缘阴性。预后不良包括： 3或4级分化， 血管淋巴管浸润， 切缘阳性。广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移,解读,NCCN指南,EMR是内镜下肿瘤分片切除是不适合的ESD是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的TEM是肠壁全层切除是适用于低危T1N0M0，而不适合高危T1N0M0，经肛局部切除适于低位直肠，同TEMT2不建议局部切除,外科治疗规范,T2-4，N0-2，M0结肠癌。 （1）首选相应结肠切除加区域淋巴结清扫。必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结三站。建议标示系膜根部淋巴结并送病检（2）对遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的建议行更广泛的结肠切除术。 （3）侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。,外科治疗规范,行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件： 由有经验的外科医师实施手术； 原发灶不在横结肠(除非进行临床试验)； 无严重影响手术的腹腔粘连； 无局部进展期或晚期病变的表现； 无急性肠梗阻或穿孔的表现； 保证能进行全腹腔的探查。,解读,腹腔镜的使用需谨慎：尽管已经得到NCCN的认可，但仍未普及规范对腹腔镜结肠切除术的实施“推荐”等级 因为横结肠癌的手术操作难度较大(比邻胰腺、十二指肠、肠系膜上血管等)研究也较缺乏，除非进行临床试验，不推荐腹腔镜横结肠癌根治术。腹腔镜直肠癌临床试验不多没有对腹腔镜直肠癌手术具体规定,外科治疗规范,直肠癌局部切除（T1N0M0）如经肛门切除必须满足如下要求： （1）侵犯肠周径30； （2）肿瘤大小3cm； （3）切缘阴性（距离肿瘤3mm）； （4）活动，不固定； （5）距肛缘8cm以内； （6）仅适用于T1肿瘤； （7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定； （8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润； （9）高-中分化； （10）治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。,外科治疗规范,直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。 必须争取根治性 中上段直肠癌推荐行低位前切除术； 低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。 中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，锐性游离，肠壁远切缘距离肿瘤2cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤5cm或切除全直肠系膜。,外科治疗规范,下段直肠癌(距离肛门小于5cm)远切缘距肿瘤12cm者，建议术中冰冻病理检查。 尽可能保留盆腔自主神经。,外科治疗规范,引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行期切除吻合，或Hartmann手术，或造瘘术后期切除，或支架植入后II期切除 期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计瘘的风险高，建议行Hartmann手术或期切除吻合及预防性肠造口。,解读,2全直肠系膜切除(TME)(级别为“必须”)：规范指出，中下段直肠癌“必须”遵循TME原则，锐性游离连同肿瘤远侧系膜整块切除。对于上段或中上段直肠癌TME不需“完全”但需“完整”如能够保证直肠系膜的远切缘距离大于或等于5 cm则不需要进行完全的TME。直肠后壁的分离在骶前筋膜进行以保证所切除直肠系膜的完整性。尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能（保护神经）,解读,TME技术要求 (1)直视向下锐性分离骶前间隙；(2)完整切除直肠系膜；(3) 注意避免损伤骶前静脉丛和盆腔神经丛,远切缘的规范：早在2000年美国国立癌症中心杂志所发表的结直肠癌外科指南中就提出，在肿瘤不大、组织分化好、无局部神经或血管漫润的情况下1 cm的远切缘对于远端直肠癌(距肛缘小于5 cm)已足够。NCCN指南(2010年V2版)亦明确指出。下段直肠癌(距离肛缘小于5 cm)切除肿瘤远端肠管1-2 cm是可以接受的(但需术中冰冻组织病理检查证实切缘阴性)。 本规范要求肠壁远切缘需距离肿瘤大于或等于2 cm如远切缘为12 cm需术中冰冻组织病理检查证实切缘阴性。既考虑到了手术的根治性和安全性，也避免了滥用保肛手术。,内科治疗规范,结直肠癌的新辅助治疗仅适用于距肛门12cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌术前新辅助新辅助（术前）放化疗后推荐间隔48周进行手术。,51结直肠癌的新辅助治疗,内科治疗规范,直肠癌的新辅助放化疗 （1）推荐以氟尿嘧啶类为基础的新辅助放化疗。 （2）T1-2N0M0或有放化疗禁忌的直接手术，不推荐新辅助治疗。 （3）T3和/或N+的可切除，推荐术前新辅助放化疗。 （4）T4或局部晚期不可切除的，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。 化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或者5-FU/ LV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。 放疗方案请参见放射治疗原则。,直肠癌的术前分期,12cm以下的直肠癌必须术前分期术前分期主要方法：超声内镜、MRI,解读,解读,1新辅助治疗(级别为“推荐”)：规范推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门小于12 cm的直肠癌不推荐结肠癌术前行新辅助治疗但合并肝转移时例外。I期(即T1-2N0M0)直肠癌不推荐新辅助放化疗已有共识。 T3期是否新辅助治疗仍争议，规范中以“推荐”来规范12 cm的制定是根据NCCN而来由于中国人比欧美人相对瘦小也许以10 cm为界更为妥当。临床上距肛缘12 cm的直肠癌可能会因放射野内小肠过多而不宜放疗,第五章内科治疗规范,I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。高危因素：组织学分化差(或级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。II期结直肠癌，无高危因素者，建议随访或单药氟尿嘧啶类化疗。II期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。时限应不超过6个月。不推荐氟尿嘧啶类单药辅助化疗。期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸）或CapeOx方案。化疗不应超过6个月。,结直肠癌辅助治疗,解读,期结直肠癌的辅助化疗：期结直肠癌是否需要辅助治疗仍有较多的争议。应当确认有无高危因素：化疗时限应当不超过6个月。有条件者建议检测组织标本错配修复基因(MMR)或微卫星不稳定性(MSI)，如为dMMR或MSIH不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。,内科治疗规范,2.直肠癌辅助放化疗T3-4或N1-2距肛缘12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，建议辅助放化疗，其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。放疗方案请参见放射治疗原则。,结直肠癌辅助治疗,局部/区域化疗术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用,内科治疗规范,结直肠癌肝转移治疗规范,结直肠癌肝转移的定义1国际通用分类：同时性肝转移：结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。异时性肝转移：结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。,肝转移部分,过去争议较大。规范明确了手术完全切除肝转移灶仍是最佳符合条件的均应当在适当的时候手术治疗。肝转移灶的手术原则为：(1)结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除；(2) 残留肝脏容积大于或等于50(同步切除)或大于或等于30(分阶段切除)；(3) 没有不可切除的肝外转移病变。,局部复发,规范根据盆腔受累的解剖部位对直肠癌局部复发进行了分型，即中心型、前向型、后向型、侧方型。“必须”在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。可切除或潜在可切除患者争取手术治疗并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用；不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗。不可切除的局部复发病灶包括广泛的盆腔侧壁侵犯、骨性盆腔受侵、髂外血管受累、肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵、侵犯第2骶骨水平及以上。推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科等医师共同制订手术方案。遵循整块切除