创伤概论

创 伤 TRAUMA,林小平,创伤,一、定义及特点二、类型及程度三、病理及生理四、并发症五、创伤诊治,一、定义,定义2. 特点3. 原因4. 发生过程,创伤概念,机械性致伤因子作用于人体后造成的组织结构破坏和功能障碍,创伤特点,突发、急骤、无法预测多发创伤、复合伤的发生率高病情复杂严重，治疗上涉及到多个科室严重创伤的死亡率和致残率很高,创伤原因,交通工具 ：汽车、火车、飞机、等坠落 机器伤：切割、挤压、碾挫运动伤、生活伤火器伤、刀伤战争、自然灾害,创伤发生过程,致伤因子：机械性外力 机理：动力性作用 结果：组织连续性破坏和功能障碍,创伤,一、定义及特点二、类型及程度三、病理及生理四、并发症五、创伤诊治,二、创伤的分类,按致伤原因：锐器伤、钝性伤、切线动力伤 火器伤、冲击伤等,按部位：颅脑外伤、胸部外伤、 腹部外伤、四肢外伤等。,按伤后皮肤粘膜完整性： 开放损伤、闭合损伤。,按伤情轻重：轻伤、重伤。造成呼吸 循环 意识 等重要功能障碍为重伤 （胸内、颅内、腹内）,创伤类型 依据部位及治疗特点,颅脑-神外胸部-胸外腹部-普外盆腔-泌外体表-烧伤,四肢-骨科骨盆-骨科脊柱-骨科,依据皮肤完整性,开放性损伤皮肤破裂Open injury闭合性损伤皮肤完整Closed injury,创伤类型 依据严重程度,轻伤：组织受损轻，局部影响为主重伤：胸、腹部损伤或颅内损伤；大面积 皮肤剥脱伤；脊柱骨折合并脊髓及神 经损伤；多发骨折；骨筋膜室综合征等重度损伤除对局部组织及器官造成严重损毁外，常可伴随呼吸、循环及意识方面的障碍,创伤严重程度的判断及评价方法,判断依据：创伤对组织、器官的损毁程度及对全身影响的大小 评价方法：各种具针对性的分级及评分系统 GCS AIS-ISS ASIA 分级及评分意义： a.判断预后 b.评估治疗方法,创伤,一、定义及特点二、类型及程度三、病理及生理四、并发症五、创伤诊治,三、病 理 及 生 理,(一)、局部病理变化: 创伤直接造成的组织破坏、功能障碍和创伤性炎症、细胞增生和组织修复过程。(二)、全身反应： 是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激反应。,创伤性炎症,表现：红、肿、热、痛；全身发热原因：细胞损伤、坏死，出血；充血、 血管通透性增加渗出（血浆、 中性粒细胞、单核巨噬细胞）机理：损伤产物或细菌毒素炎症介 质、细胞因子缓激肽、补体 （C3aC5a)、组织胺、IL时间：3-5天,创伤性炎症的意义,适度炎症反应有利于创伤修复过度炎症反应阻碍修复肿胀 血循环障碍出血过多 血容量减少,神经内分泌变化,下丘脑垂体前叶肾上腺皮质,ACTH/ADH/GH,疼痛、紧张、失血、失液,交感神经肾上腺髓质,儿茶酚胺,失血,肾素血管紧张素醛固酮,创伤,胰高血糖素、甲状腺素,HR心肌收缩力心脑肺保持血供，其余器官血供,肾小管回吸收水分,尿量,保钠排钾,维持血容量,代谢变化,供能AA脂肪酸,消耗,分解代谢,儿茶酚胺皮质激素胰高血糖素TNFIL,免疫功能变化 严重创伤致免疫功能低下,中性粒细胞巨噬细胞,儿茶酚胺,淋巴细胞,PGE2,免疫功能,感染,皮质激素,创伤修复,创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质充填、连接或替代缺损组织。理想的创伤修复是组织缺损由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。然而，人体各组织细胞固有的增生能力不同。因此，各种组织器官创伤后修复情况不一。若某些组织创伤后不能靠原来的细胞修复，则由其它性质的细胞来代替，常是成纤维细胞所排泌的细胞外基质代替。,组织修复过程：纤维蛋白充填期受伤后伤口和组织裂隙先为血凝块充填，而后发生创伤性炎症时血管通透性增加，有纤维蛋白渗出附加其间。有人亦称此阶段为炎症反应期。,细胞增生期创伤性炎症不久，即有新生的细胞在局部出现。组织受伤后，出血和凝血过程可释放血小板衍化生长因子（PDGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、转化生长因子（TGF）等在内的多种生长因子（GF）。它们趋化和刺激成纤维细胞、血管内皮细胞分裂、增殖。据研究发现，伤后6小时有成纤维细胞增生。伤后24-48小时有血管内皮细胞的增生,组织塑形期新生组织并不一定都能适合于机体生理功能的需要，故自身要对其进行塑形，以适应其功能的需求。,影响伤口愈合的因素1全身因素年龄因素低血容量性休克和严重贫血。全身疾患a.糖尿病b.动脉粥样硬化。细胞毒性药物和放射治疗。类固醇抗炎药物。,2局部因素异物存留 首要因素。伤口内坏死、失活组织和血凝块。局部感染。局部血液供应障碍。局部固定不良。,伤口愈合的类型1.一期愈合（原发愈合）(healing by first intention)是指组织缺损由原来性质的细胞来修复，以恢复原有的结构和功能。如上皮细胞修复皮肤粘膜、内皮细胞修复血管、成骨细胞修复骨骼，被修复组织处仅有少量纤维组织，愈合后功能良好。这是创伤后组织愈合的理想结果。,2.二期愈合（瘢痕愈合）(healing by second intention)指某些组织创伤不能靠原来性质的细胞修复，而由其它性质的细胞，即通过纤维组织增生来代替，故又称为“瘢痕愈合”。这类型的愈合虽然能够修复创伤，但形态和功能都不能完全复员，而且可能有瘢痕挛缩或增生，引起畸形。二期愈合常发生在切口对合不良、创面组织缺损、脓肿切开或感染的创口。,外科医师的作用就是尽量争取一期愈合，避免二期愈合。,创伤,一、定义及特点二、类型及程度三、病理及生理四、并发症五、创伤诊治,四、并发症（Complication）,感染破伤风休克 失血性休克，感染性休克，神经源性休克脂肪栓塞综合征脂肪颗粒进入血流 肺、脑等栓塞 常见于长管状骨骨折 4.挤压综合征 持续压力肌肉组织缺血坏死 急性肾衰 (acute renal failure,ARF),脂肪栓塞综合征 暴风雪样改变,创伤,一、定义及特点二、类型及程度三、病理及生理四、并发症五、创伤诊治,五、创伤诊治,诊断病史体格检查辅助检查,治疗院前急救ATLS,病情评估,病史,伤因及伤情：如交通事故、塌方、坠落、 刀枪伤等受伤部位：如足跟着地坠落伤 跟骨骨折脊柱骨折颅底骨折,既往史,高血压心脏病糖尿病肝硬化尿毒症血液病骨质疏松肿瘤强直性脊柱炎,用药史皮质激素细胞毒药物,体格检查,意识，呼吸，颈动脉搏动，血压,体格检查,头部,眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、晶体、眼球凹陷颌面部骨折：影响气道时紧急处理,头颅,意识 (GCS)瞳孔其它神经功能鼻腔、外耳道头皮,颈部与颈椎,头、面部创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折颈部血管的损伤（超声、造影）急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤,胸部,视：开放性气胸与连枷胸、血肿触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折听诊：肺，气胸，血胸。注意心包填塞与张力性气胸的表现X线检查注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤,腹部,具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征腹部的体征随时间变化诊断：诊断性穿刺，循环稳定时CT骨盆骨折可以合并大量的失血腹膜后器官的损伤：十二指肠、胰腺、肾脏与输尿管等,腹部,腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）移动性浊音肝浊音界肠鸣音,会阴、直肠、阴道,会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出血直肠检查：出血、前列腺、直肠壁的完整性、扩约肌张力阴道检查：出血、裂伤注意：骨盆骨折、骑跨伤也可以导致女性病人的尿道损伤。注意：HCG检查,骨骼、肌肉,四肢：畸形、触痛、运动功能骨盆：髂骨、耻骨、会阴、阴囊淤斑提示骨盆骨折，体检要轻肌腱、韧带损伤导致运动功能障碍血管、神经的损伤肢端血运差可能是筋膜综合征所致注意：不检查患者的背部，不是完整的检查,伤口检查,形状 深度 出血情况 污染情况 有无异物,辅助检查,实验室检查穿刺和导管检查影像学检查,创伤检查注意事项,抢救第一，检查第二 爱伤观念 简捷 重点突出 注意隐匿损伤 动态观察,创伤治疗,一般处理：制动及体位：半卧位-呼吸、抬 高患肢-消肿、制动-减少疼痛、预防及治疗感染：TAT、抗菌素镇痛、镇静和心理治疗闭合伤处理： 小范围软组织损伤处理：早期冷敷 骨折及脱位的处理腹腔及胸腔脏器损伤的 处理：多数需急诊手术 头部外伤的处理：脑震荡，脑挫伤-脱水,开放损伤的处理：,污染伤口的处理感染伤口的处理 异物存留的处理：尽量取出；深部多者，保留观察,功能锻炼：早期功能练习，减少肌肉萎缩等。,伤口愈合分类：甲级愈合：边缘对合良好，按期拆线。乙级愈合：伤口渗出、液化、裂开，疤痕愈合。丙级愈合：伤口感染、化脓，处理后愈合。,重症患者院前急救的内容,维持气道通常抗休克与止血简单包扎固定迅速转运记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情，止血带时间,ATLS处理原则,抢救第一，检查其次优先处理最危急患者生命的情况不必因诊断不明确而延误有效的治疗病史在首次评估与诊治中不是必需的,重大事故优先处理原则,在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理病情危重、多发创伤的患者在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理耗时短、所需医疗人力与设备少的患者,特殊人群优先处理原则与成人相同,儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史,危重症患者救治首次评估及治疗,A：jaw thrust, chin lift 清醒病人：鼻咽气道 昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2C：止血，建立静脉通路：2条Ivs, 化验：血型、配血、HCG 治疗：23L Ringer iv, 无效则输血。同型血vs O型血。 一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。,首次评估中的辅助检查,ECG：心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，HR减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。尿管：