水电解质失衡病人的护理

,水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理,讲述内容：,体液组成及分布、体液平衡及调节、酸碱平衡及调节。等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水和水中毒及护理。高钾血症和低钾血症及护理。代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒及护理。钙、镁和磷代谢异常。（自学）,前言,本课题是基础医学的重要课题,复杂而又多见,是总论的重点和难点,对其研究仍处于细胞外液阶段. 水、电解质、酸硷失衡属原发病的并发症,失调的形式多种多样.其失调多以丢失为前题； 水、电解质、酸硷、热卡之间的失调相互影响 人体有着先进的自控系统，在治疗中忌生搬硬套计算公式,,Company Logo,第一节概述,体液的组成和分布：,组成：水+溶质，约占体重60%,ICF40%,组织间液15%,血液5%,ECF20%,体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异,体液的组成和分布,,Company Logo,体液中的离子分布:,ICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr,Na+ 、Cl-、HCO3-、 Pr,ECF,ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数（mEq/L）细胞膜两侧的渗透压相等， 290310mmol/L,,Company Logo,水平衡,食物 800-1000,饮水 500-1200,内生水 200-300,皮肤 500,肺 350,粪 100-150,肾 500-1500,合计 1500-2500,1500-2500,,Company Logo,电解质平衡的调节,正常人对钠、钾需要量分别是：Na6-10g/ 日、3-4 g/ 日，血清Na:135150mmol/L;血清K：3.55.5mmol/L过剩的NaK主要经尿液（大部分）和汗液排出（小部分）肾脏“保钠能力”远超过“保钾能力”当体内钠不足时，尿钠量明显碱少，与之相比 当体内钾不足时，肾脏排钾不能碱少，因此易引起缺钾。钠平衡的调节： 体内钠过剩时，尿排钠增加， 体内钠不足时，尿排钠减少。肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排” 钾平衡的调节： 体内钾过剩时，尿排钾增加。体内钾不足时，尿排钾不减少。肾排泄钾特点：多吃多排，少吃少排、不吃也排,,Company Logo,体液渗透压的调节(抗利尿激素ADH),细胞外液渗透压,下丘脑神经垂体后叶抗利尿系统,口渴中枢,饮水,渗透压感受器,ADH分泌,细胞外液容量渗透压动脉压,肾远曲小管和集合管对水的重吸收,尿量减少,抑 制,,Company Logo,血液容量的调节（醛固酮）,循环血量,肾素分泌,血管紧张素生成,肾上腺皮质分泌醛固酮,肾远曲小管对钠、水的重吸收,循环血量,抑 制,,Company Logo,体液的渗透压,溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。 渗透压的高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。 以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。 正常值290310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。,,Company Logo,缓冲系统,肺脏的调节,肾脏的调节,酸碱平衡及调节,H2CO3,HCO3 + H+,H2PO4,HPO42 + H+,HPr,Pr + H+,主要通过PCO2的变化对呼吸中枢的刺激来改变二氧化碳的排出量。,Na+-H+交换HCO3重吸收分泌NH4+排泌有机酸,,Company Logo,第二节 体液代谢紊乱,容量紊乱,浓度紊乱,成分紊乱,人体通过先进的自我调节能力维持着水、电解质的动态平衡,以保持机体内环境的稳定，一旦这种调节能力因疾病、创伤等各种因素的影响而受到破坏，水和电解质的紊乱便会形成，表现为以下三种类型的失调。,,Company Logo,一、水、钠失衡,临床分类：等渗性缺水 低渗性缺水高渗性缺水 水中毒,,Company Logo,等渗性缺水,高渗性缺水,低渗性缺水,三种脱水体液分布,,Company Logo,退热期,水、钠失衡,水、钠失衡,,Company Logo,水、钠失衡,水、钠失衡护理-护理评估,一般资料 生活习惯 既往病史治疗药物史 护理体检 生命体征变化 各器官功能(神经血流动力学监测) 评估出入量情况 辅助检查 心理社会状况,水、钠失衡护理-护理诊断,体液不足,体液过多,皮肤完整性受损的危险,受伤的危险,水、钠失衡护理-护理措施,去除病因和诱因准确实施液体治疗 定量：已丧失量+继续丧失量+生理需要量,轻度脱水2-4%中度脱水4-6%重度脱水6%,大小便、汗液、皮肤蒸发、呼吸道失水、呕吐、引流、渗液、体腔内积液等。,第1个10kgx100第2个10kgx50其余kgX20,例：52kg病人，生理需要量为：,10*100+10*50+32*20=2140ml,定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。定时：决定补液的速度和时间。,取决于脱水的量、速度和病人心肺等。 先快后慢。,水、钠失衡护理-护理措施,病情及疗效观察,生命体征神经精神状态脱水征象辅助检查出入量方面观察与监测,针对皮肤完整性受损的危险的护理措施预防病人受伤的护理措施,水、钠失衡护理-护理措施,举例：,在炎热的夏天，你已经在室外玩了两个小时蓝球之后，感到很口渴,是否应该喝大量开水,为什么？ 男、20岁，60Kg，因反复呕吐胃肠液3天，尿少，恶心，乏力，四肢厥冷。体检：脉搏110次/分，血压12/8Ppa(90/60mmHg)，唇干燥，眼窝下陷，皮肤弹性差，尿比重1.013,血清Na+135mmol/L,血球压积为55vol%,Hb170g/L, 已丧失量应如何补？如何评估和护理,二、钾代谢异常,【钾的生理功能】,参与细胞代谢和骨盐的形成维持细胞外液的渗透压影响酸碱平衡构建膜的静息电位和调节神经肌肉应激性,机体钾的分布,机体每日需钾3-4g,1. 钾的跨细胞转移调节,2. 肾对钾调节,肾对钾调节,肾小球滤过近曲小管和髓襻的重吸收远曲小管和集合小管的排泄调节,3结肠排钾,【生理情况】 饮食的钾 摄入体内后约90由肾排出，10经结肠排出，结肠上皮细胞以分泌方式向肠腔内排K+（受醛固酮调控）,【特殊情况】 肾小球滤过率GFR 结肠分泌K+量达摄入量的1/3（成为机体重要排钾途径）,高钾血症与低钾血症,护理评估: 既往病史生活史药物史 现病史 护理体检和辅助检查 护理诊断: 活动无耐力 受伤的危险 潜在并发症,钾代谢异常的护理,钾代谢异常的护理措施,饮食护理病情观察+血清K+监测补钾注意事项安全护理健康教育,优先口服 静脉滴入，浓度0.3% 总量60-80mmol/d 见尿补钾 选择粗大血管,作业题,病人XX，男性，54岁，体重50kg，急性腹痛、腹泻2小时入院，入院前共解水样便10次共计约2500毫升。入院时神智清楚，乏力，HR120次/分，BP92/64mmHg。 实验室检查： K+ 2.9 mmol/L Na+ 142 mmol/L.请问:,病人为何种性质脱水?病人补液量为多少?请安排以下补液计划?,NS 1500ml平衡液 1500ml5%GNS 2000ml10%KCL 100mlVitC 3.0g,第三节 酸碱平衡失调,适宜的酸碱度维持人体内环境稳定 维持正常代谢和生理功能 机体对酸碱平衡有调节代偿能力,酸碱平衡的调节,主要缓 冲系统,HCO3- + H+ = H2CO3 = H2O + CO2Hb / HHb或HbO2 / HHbO2Pr- + H+ =HPrHPO42- + H+ = H2PO4-,肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官,酸碱平衡失调,酸碱平衡失调,酸碱平衡失调,酸碱平衡失调,混合型酸碱失衡,代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒,心肺复苏胰腺炎剧烈呕吐（失酸）合并发热（通气过度）肺心病呼酸治疗中，摄入减少、呕吐、使用激素及利尿剂。肾衰伴发热、间质性肺疾病、肺心病呼吸机使用不当、败血症等。,临床症状与体征,酸碱失衡的处理,酸碱失衡的护理,护理评估 病史护理体检病情观察实验室检查护理诊断 低效性呼吸型态 意识障碍 潜在并发症:,酸碱失衡的护理措施,生命体征 病情观察 体位护理 维持呼吸道通畅 防止并发症,电解质酸碱状态监测方法,电解质: 静脉血实验室检查酸碱状态：动脉血实验室检查,血气分析常用指标：,动脉血氧分压（PaO2） 80100mmHg。 动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 3545mmHg酸碱值（pH值） 正常值为7.357.45。动脉血氧饱和度（SaO2） 正常值为9399%碳酸氢根（HCO3-）正常值为2228mmol/L碱剩余（BE） 正常值为3 mmol/L。,血气分析结果分析？,1通过分析PaO2和SaO2(动脉血氧饱和度)评估氧合情况 2通过pH值、PaCO2和HCO3-评估酸情况3确定主要的酸碱失衡4评估机体代偿反应,案例分析1:,男性20岁，重症肺炎伴发热3天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl7.42 56 0.33 15 13 3.5 140 107,呼吸性碱中毒代谢性酸中毒,案例分析2:,女性，48岁，尿毒症合并左心衰1月，加重1周，腹泻2天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3- K+ Na+ 7.24 101 0.28 40 8.8 5.8 144,代谢性酸中毒高钾血症,案例分析3:,女性，25岁，哮喘持续状态3天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- 7.15 50 0.28 50 17 5.0 140 103,呼吸性酸中毒代谢性酸中毒,补液的步骤：初步诊断，完善检查，明确水、电解质及酸碱失衡的轻重缓急，边治疗边调整优先处理：1、恢复患者血容量，确保良好的循环状态；2、纠正缺氧；3、纠正严重酸碱失衡；4、重度电解质失衡原则：1、预防潜在的不平衡；2、纠正现存的体液失衡；3、预防或减轻治疗并发症,外科补液的基本原则,外科补液的目的： 纠正体液失衡，维持内环境；补充营养；抢救；稀释并促进毒素排出外科补液的特点： 量大，种类多，涉及面广，必须从增强机体代偿功能入手补液的总原则： 缺什么，补什么；需多少，补多少 ； 边治疗，边观察，边调整（如何补）,补液的基本要求,当天补液量生理需要量1/2累计损失量 继续丧失量 生理需要量 成人每日需20002500ml液体 累计损失量 根据临床表现或实验室结果补给继续丧失量 失多少，补多少，失什么，补什么,补液量的计算及选择,程序：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，尿多补钾1、补充血容量2、恢复维持渗透压3、纠正酸碱失衡4、纠正电解质5、补充能量,如何补液,补液速度,“先快后慢”原则三个“八小时”特殊病人特殊对待 （照顾心、肺、肾功能）,补液过程的注意事项及监护,纠正失衡要果断、及时又不操之过急避免输液并发症注意液体、药物之间配伍禁忌观察与监测（生命体征和神志；颈静脉充盈度；尿量及比重；心肺情况；肾功能测定；电解质测定；血气分析；中心静脉压CVP）,w