慢支COPD

慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病,滨州医学院附属医院呼吸内科逯峰,慢性支气管炎,定义：是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、肺脓肿、支扩、支气管哮喘、上气道咳嗽、胃食管反流、心脏病等疾患）。,病因尚不完全清楚,有害气体和有害颗粒：香烟、烟雾、粉尘、工业废气感染因素：包括病毒、细菌、支原体等病原体其他因素：免疫因素、年龄、气候等,病理,支气管上皮细胞：变性、坏死、脱落，鳞状上皮化生，纤毛变短、倒伏。粘膜及粘膜下：充血水肿、腺体增生、炎细胞浸润粘膜下层平滑肌：断裂萎缩，纤维组织增生,临床表现,症状1）咳嗽：一般以晨间为著2）咳痰：多为白色粘痰或浆液性泡沫痰，清晨排痰较多，起床或变换体位可刺激排痰3）喘息或气急体征急性发作时可闻及干湿性啰音,分型,单纯型：符合慢支标准，具有反复咳嗽、咳痰两项症状喘息型：符合慢支标准，除咳嗽、咳痰症状外，尚具有喘息症状，并经常伴有或多次出现哮鸣音。,实验室检查,X线检查：肺纹理增粗、紊乱，以双下肺野明显肺功能：早期无异常血常规：白细胞及中性粒计数可增高痰液细菌学检查,诊断与鉴别诊断,依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病可诊断。需鉴别的疾病：咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、肺结核、支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管扩张,治疗,急性加重期：控制感染、镇咳祛痰、平喘（针对喘息型慢支）缓解期：戒烟、避免有害气体及颗粒吸入；增强体质、预防感染；可适当应用免疫调节剂,慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease (COPD),COPD定义,COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病，如支扩、肺结核纤维化、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD。,慢性支气管炎：除外慢性咳嗽的其他已知原因后，每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿：肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当上述两种患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时则能诊断为COPD。如果只有慢支和（或）肺气肿，而无气流受限则不能诊断为COPD。,COPD发病现状,患病人数多，死亡率高，社会经济负担重：目前COPD居全球死亡原因的第4位，至2020年将居世界疾病经济负担的第5位，在我国COPD患病率占40岁以上人群的8.2%。,病因与发病机制,1.吸烟：主动、被动（婴幼儿）及我国的特殊性慢支患病率吸烟比不吸烟者高2-8倍焦油、尼古丁、氢氰酸：损伤气道上皮细胞，纤毛运动和巨噬细胞吞噬功能减退支气管黏液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分泌增多，气道净化能力减退支气管粘膜充血水肿、黏液积聚，易继发感染；刺激粘膜下感受器，副交感神经功能亢进，支气管收缩，气流受限氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统,破坏弹力纤维，诱发肺气肿形成,不同地区COPD患者吸烟情况,地区北京湖北辽宁,调查人数1439289292,例数1043219182,%72.675.742.3,吸 烟,引自程显声等 中华结核和呼吸杂志 1999，22：290,吸烟指数与COPD发生率,引自程显声等 中华结核和呼吸杂志 1999，22：290,吸烟指数300399400499500599600699700799800899900合计,总人数13159786855394113346214883,发病例数2682532041521581312801446,%20.425.929.828.238.439.245.129.6,2.职业性粉尘和化学物质: 烟雾,过敏原,工业废气,室内空气污染3.空气污染:,二氧化硫,二氧化氮,氯气,损伤气道粘膜和其细胞毒作用,纤毛清除功能,粘液分泌,细菌感染,4.感染5.蛋白酶抗蛋白酶失衡,6.氧化应激7.炎症机制及其他,蛋白酶,蛋白酶抑制剂,？,CD8+淋巴细胞,吸烟 O2 / H2O2 / HO,肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素 （IL-8） 介质（LTB4）,嗜中性粒细胞,嗜中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶,-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS,肺泡壁破坏（肺气肿）,粘液分泌亢进（慢性支气管炎）,COPD的发病机制,病理改变,1）中央气道(气管、支气管以及内径24 mm的细支气管)：炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。2）外周气道(内径2 mm的小支气管和细支气管)：慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重塑，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。,3）肺实质：多表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。4）肺血管：血管壁增厚早期主要表现为内膜增厚，随之出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润；晚期可出现多发性肺细小动脉原位血栓的形成。,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少。,中央气道 炎症为主周围气道 重塑为主肺 实 质 小叶中央性肺气肿为主肺 血 管 炎症、损害、重塑,病理生理,COPD 生理学异常表现粘液过度分泌和纤毛功能障碍：首发生理学异常气流受限和过度充气，气体交换障碍，肺动脉高压，系统性效应。,(2) 气流受限和过度充气：-呼气气流受限（不可逆气流受限）是典型生理特点。-气流受限的部位是直径小于 2 mm 的传导气道，原因气道重塑（纤维化和狭窄）。-加重气流受限因素： 弹性回缩消失（肺泡壁破坏），肺泡支撑（肺泡附着）的破坏，炎性细胞的聚集，支气管内粘液和浆液渗出，及平滑肌收缩和运动时肺动态性过度充气。* 动态性过度充气是活动受限主要因素之一。* 气流受限用肺功能仪测量，诊断COPD关键。,COPD 患者中, 由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。,(3)气体交换障碍：发生在 COPD 进展期病例，特点为低氧血症伴有或不伴有高碳酸血症。COPD 气体交换异常的主要原因是通气血流比例失调。弥散常数（一氧化碳弥散量/肺泡通气量）的异常与肺气肿的严重程度有很好的相关性。,(4) 肺动脉高压：发生于 COPD 晚期，出现严重的气体交换障碍后。肺动脉高压的原因：*血管收缩（主要由于低氧），*内皮细胞功能障碍，*肺动脉重塑，*肺泡毛细血管床的破坏。这些因素共同作用下导致右室肥厚和功能障碍（肺心病）。,气道炎症,中央气道,外周气道,杯状细胞、黏液腺肥大增生,黏液分泌亢进,气道狭窄 （ 部分可逆）,损伤,修复,气道重构（airway remodeling）,ECM 、平滑肌增生、黏液腺化生,固定性气道阻塞（不可逆）,阻塞性肺气肿 / COPD,肺血管内膜增生、纤维化、闭塞,肺血管结构重组,吸烟、感染等,肺构形重建（lung structural remodeling）,慢性支气管炎,临床表现,（一）症状1、慢性咳嗽：早晨较重，夜间咳嗽不显著2、咳痰：通常为少量粘液性痰，合并感染时痰量增多并可有脓性痰3、气短或呼吸困难：标志性症状，早期仅于劳力时出现后逐渐加重，以至日常活动或休息时也可出现4、喘息和胸闷：5、全身症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁或焦虑等。,（二）病史特征1、多有长期较大量吸烟史2、职业性或环境有害物质接触史3、家族史：有家族聚集倾向4、发病年龄及好发季节：中年以后，秋冬寒冷季节5、慢性肺源性心脏病史（后期）,（三）体征（早期可不明显）1、视诊：桶状胸，呼吸变浅、频率增快，缩唇呼吸，胸腹矛盾运动、皮肤黏膜紫绀等。2、触诊：双侧语颤减弱、呼吸动度减小等。3、叩诊：叩诊呈过清音、心脏浊音界缩小、肺下界和肝脏浊音界下降。4、听诊：双肺呼吸音减低，呼气相延长，部分患者可闻及干湿性啰音，心音遥远，剑突部心音增强。,实验室检查,1、肺功能检查：1）FEV1/FVC：是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限2）FEV1占预计值的百分比：是中、重度气流受限的良好指标3）肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容积(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气。4）一氧化碳弥散量降低，一氧化碳弥散量与肺泡通气量之比降低，后者比前者更敏感。,2、胸部X线检查： COPD早期X线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。 对确定肺部并发症及与其他疾病的鉴别有重要意义。,3、胸部CT检查：不作为常规检查。4、血气分析：判断是否存在低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡等有重要意义。5、其他：如血常规、痰液细菌学检查。,诊断与鉴别诊断,1、诊断 根据临床表现、危险因素接触史、体征、实验室检查等综合分析。 不完全可逆的气流受限是诊断COPD的必备条件，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC 70%及FEV180%预计值可确定为不完全可逆的气流受限。,有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC 70%，而FEV180%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。COPD根据病情可分为急性加重期和稳定期,2.鉴别诊断,严重程度分级,1、FEV1气流阻塞的指标,2、呼吸困难分级症状指标0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；1级：当快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行100 m或数分钟后需要停下来呼吸；4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。,3、体重指数（BMI）营养状况的指标 BMI=体重（Kg）/身高的平方（ m2 ） BMI21 kgm2 的COPD患者死亡率增加。,FEV1呼吸困难分级BMI6min步行距离（运动耐力的指标）,多因素分级系统（BODE）,更好的反应COPD的预后,并发症,慢性呼吸衰竭：COPD急性加重期，低氧及（或）高碳酸血症，缺氧和二氧化碳潴留表现自发性气胸：突然加重呼吸困难、紫绀、叩鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，胸片确诊慢性肺源性心脏病：肺血管床减少、缺氧性肺动脉痉挛、血管重塑，肺动脉高压、右心肥厚扩大，右心功能不全,COPD稳定期治疗,（一）目的(1)减轻症状，阻止病情发展。(2)缓解或阻止肺功能下降。(3)改善活动能力，提高生活质量。(4)降低病死率。,（二）教育与管理 使患者具有良好的依从性，劝导患者戒烟，学会腹式呼吸、缩唇呼吸等。（三）控制职业性或环境污染,（四）药物治疗,用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如果没有出现明显的药物不良反应或病情的恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗。,1、支气管舒张剂 主要包括2受体激动剂、抗胆碱药及茶碱类。多首选吸入治疗，联合用药效果更佳。（1） 2受体激动剂：短效的如沙丁胺醇、特布他林，长效的如福莫特罗。（2）抗胆碱药：主要有异丙托溴铵、噻托溴铵等。（3）茶碱类,2、祛痰药：如氨溴索，N-乙酰半胱氨酸3、糖皮质激素：长期规律的吸入糖皮质激素较适用于FEV1 50 预计值(级和 级)并且有临床症状以及反复加重的COPD患者。这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量。联合吸入糖皮质激素和2受体激动剂， 比各自单用效果好。,（五）长期家庭氧疗（LTOT）,指征：1）PaO255mmHg或SaO2 88%，有或没有高碳酸血症；2）PaO2在55-60mmHg，或SaO2 0.55）方法：鼻导管吸氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧时间10-15h/d目的：静息状态下达到PaO260mmHg和（或）SaO2升至90%,COPD急性加重期,1、急性加重期的概念 指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。,2、COPD急性加重的原因 最常见的原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌感染，少数可能为环境理化因素改变所致。 注意与充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺栓塞等疾病鉴别，上述疾病可出现酷似COPD急性发作的症状。,3、COPD急性加重的诊断