骨质疏松症诊治规范

原发性骨质疏松症诊治规范,米新江山 东 大 学,诊治指南的主要内容 -中华医学会2005,概述 预防及治疗 -定义 -基础治疗 -分类 -药物治疗诊断 雌激素、降钙素 -临床表现 二膦酸盐、甲状旁腺激素 -骨量检查 选择性雌激素受体调节剂 -实验室检查 氟化物、中药,概述,骨质疏松症是以骨量减少，骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加，以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。即以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病。骨强度反映了骨骼的两个主要方面：骨矿密度和骨质量。,对比,正常椎体松质骨骨质疏松椎体松质骨,骨质疏松症的分类,原发性 -绝经后骨质疏松（型） 自然绝经后（一般发生在绝经后510年） -老年性骨质疏松(型) 70岁以后发生的骨质疏松 -特发性骨质疏松继发性,诊断,多数病人无明显自觉症状四肢酸软、无力疼痛 -腰背酸痛或周身酸痛 -发生骨折时的疼痛,身高缩短和驼背掉牙活动能力下降骨骼畸形骨折,危险因素的评估,绝经后妇女50岁以上的男性有助于评估患骨质疏松的危险因素判断是否采用药物干预预防骨质疏松性（脆性）骨折的发生,已知和可能的危险因素,低骨量（低骨矿密度）年老有脆性（非暴力性）骨折史家族史身材瘦小运动少早绝经（45岁以前绝经）双侧卵巢切除绝经期前长期闭经酗酒嗜烟,咖啡因摄入过多长期营养不良钙摄入不足导致继发性骨质疏松的疾病和药物既往易跌跤史存在易跌跤的危险因素 -全身衰弱 -肌力不良 -平衡功能差 -视力障碍,诊断,观察骨组织的形态结构对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断对骨质疏松与其它疾病的鉴别诊断有一定价值常用摄片部位： 椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨敏感性和准确性较低，早期诊断的意义不大腰背痛加重、身高明显缩短时，建议进行椎体X线摄片,BMD的测定,测定BMD是现有最佳定量指标 -诊断骨质疏松 -预测骨质疏松性骨折 -监测自然病程或药物干预疗效大致反映70%的骨强度方法 -单光子（SPA） -单能X线（SXA） -双能X线吸收法（DXA） -定量计算机断层照相技术（QCT）,DXA的诊断标准,骨量范围 T值 正常 T-1 骨量减少 -2.5T-1 骨质疏松 T -2.5 严重骨质疏松 T -2.5 并伴有一处或多处脆性骨折T值：BMD与同性别,同种族年轻健康人的骨峰值相比变化的标准差.,DXA 骨密度测量的影响因素,骨组织退变损伤软组织异位钙化软组织成分变化体位差异仪器的精密程度操作的规范程度。,骨矿密度测定的临床指征,伴有骨质疏松危险因素的绝经后妇女及65岁以上妇女；性激素水平低下的任何年龄阶段的男、女成年人；有椎体骨折或X线摄片已有骨质疏松改变者；有明显的骨质疏松家族史或有存在骨质疏松的危险因素者；接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；其它涉及骨矿代谢的疾病；,诊断,常规检查：根据鉴别诊断需 -血尿常规， -肝肾功能、 -血糖、 -钙、磷、 -碱性磷酸酶、 -性激素 -其它项目：如25(OH)D,甲状旁腺激素等,骨转换生化标志物的检测,骨形成的生化标志物 -血清碱性磷酸酶（ALP) -骨钙素（OC） -骨源性碱性磷酸酶（BALP） -型前胶原端肽（PCP） -N端肽(CNP),骨吸收的生化标志物 -血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP） -型胶原端肽（S-CTX） -尿吡啶啉(Pyr） -脱氧吡啶啉（d-Pyr) -尿型前胶原端肽（C-NTX）和N端肽,预防及治疗,预防比治疗更现实、更重要！,基础治疗,饮食 -富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食适当户外活动施防止跌倒：包括各种关节保护器避免嗜烟、汹酒慎用影响骨代谢的药物,钙剂,我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐剂量为800mg（元素钙）绝经后妇女和老年人钙摄入量宜增至1000mg钙摄入可减缓骨丢失，但不能替代其它抗骨质疏松药物治疗钙剂选择要考虑其安全性和有效性,维生素D及其衍生物,维生素D种类普通维生素D 骨化三醇活性维生素D -骨化醇 -25（OH）D3,推荐剂量成年人 老年人200U/d 400800U/d 0.250.5g/d0.251.0g/d 2040g/d,维生素D及其代谢物,有利于胃肠道钙的吸收临床应用时应注意个体差异和安全性定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量适量的钙剂和维生素D是预防和治疗骨质疏松的基本措施。,药物治疗,适应证： -凡骨量低下伴有骨质疏松性骨折的危险因素（包括骨转换加速）者 -已诊断为骨质疏松者 -已患骨质疏松性骨折者,ERT或HRT,防治绝经后骨质疏松的有效手段能有效预防绝经后骨量的丢失除子宫摘除者外，应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂应用雌激素时，患者和医师均应了解其利弊,ERT或HRT,绝经早期出现绝经症状及/或伴有骨质疏松高危因素者适与应用使用ERT/HRT防治骨质疏松应使用最小剂量个体化用药定期随访、复查妇科和乳腺,ERT或HRT,凡患有乳癌、子宫内膜癌、活动性肝病和结缔组织病，半年内患血管性血栓形成疾病者应禁用。凡有偏头痛、血栓形成病史、家族性高甘油三脂症、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。,降钙素,有明显缓解骨痛作用对骨质疏松骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛患者有效可预防骨量丢失或增加骨量降低锥体骨折发生的危险性,双磷酸盐,用于防治各种骨质疏松其中阿仑膦酸盐和利塞膦酸盐可明显降低髋部及椎体等部位骨折发生的危险性注意严格按照用药方法少数病人发生药物返流，可引起食道溃疡有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎者慎用,阿仑膦酸钠的 10年疗效数据 腰椎骨密度 （BMD）,变化的百分比 SE,月,Emkey et al. J Bone Miner Res 2002;17 (Suppl 1):S139,阿仑膦酸钠的 10年疗效数据髋部转子骨密度 （BMD）,变化的评价百分比 SE,月,5 mg10 mg 20 mg/ALN 5 mg/安慰剂,Emkey et al. J Bone Miner Res 2002;17 (Suppl 1):S139,Cranney et al, Endocrine Reviews 2002,荟萃分析：降低椎体骨折率,荟萃分析: 降低非椎体骨折率,Cranney et al, Endocrine Reviews 2002,P0.01,P0.01,9%,27%,49%,0,10,20,30,40,50,60,非椎体骨折减少的百分比(%),雷洛昔芬,利塞膦酸钠,阿仑膦酸钠,HRT,22%,NS,P0.01,选择性雌激素受体调节剂,预防和治疗绝经后妇女骨质疏松的有效药物能明显降低椎体骨折发生率对乳房和子宫内膜无不良作用能降低雌激素受体阳性浸润型乳癌的发生率不增加子宫内膜厚度或子宫内膜癌的危险性少数患者服药期间会出现潮热、下肢痉挛及静脉栓塞的危险性增加有静脉栓塞病史的患者禁用长期卧床和长时间乘坐飞机期间不用,甲状旁腺激素（PTH),小剂量hPTH(1-34)