水电解质失调钾代谢异常

2018/2/10,水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理,2018/2/10,概 述,2018/2/10,一、体液的组成和分布,1：主要成分： 水、电解质2：含 量：体液总量： 男，60%； 女，50%； 婴幼儿，70-80%,2018/2/10,人体的体液分布 Body Water & Distribution,组织液（15%） 功能性细胞外液 细胞外液( Na+） 血浆(5%) 体 （20%） 无功能性细胞外液 (1-2%) 液 细胞内液(K+) (男性40%， 女性35%),2018/2/10,功能性细胞外液: Functional Intracellular Fluid (FICF),能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。,2018/2/10,无功能性细胞外液： Non-functional Intracellular Fluid (FICF),脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为“无功性能细胞外液”。,2018/2/10,二、体液平衡及调节,体液平衡： 机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括： 水平衡， 电解质平衡， 渗透压平衡， 酸碱平衡。,2018/2/10,水平衡,摄入量与排出量基本平衡，以保持内环境的稳定。,2018/2/10,细胞外液：主要阳离子：Na+ 主要阴离子：CI-, HCO3-, 蛋白质细胞内液：主要阳离子： K+, Mg+ 主要阴离子：HPO4-，蛋白质日需要量：钠：6-10g；钾：3-4g调节：肾脏,电解质平衡,钠、钾代谢,钠：来自食盐随食物摄入，经消化道吸收；肾脏排出，“多吃多排，少吃少排，不吃不排”缺钠时，尿中钠减少或消失钾：来自食物随食物摄入，经消化道吸收；肾脏排出，“多吃多排，少吃少排，不吃也排”禁食3天以上须补钾，否则，发生低钾血症,2018/2/10,渗透压(Osmotic Pressure)平衡 ：,溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。细胞内、外液渗透压正常值290-310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。渗透压升高-抗利尿激素（ADH）,2018/2/10,晶体渗透压 （Ionic osmotic pressure ）：水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。胶体渗透压（colloid osmotic pressure） ：以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。,2018/2/10,体液平衡的调节机制： Regulation of Body Fluid and electrolyte Balance,一、机体缺水渗透压增加刺激下丘脑垂体后叶血管升压素（ADH）系统。1、口渴饮水，2、肾对水的重吸收增加，少尿二、失水达4%时，血容量减少： 肾灌注压降低刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统保纳排钾，增加肾小管对水的重吸收三、当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作用为主。,2018/2/10,水和钠的代谢紊乱 Regulation of Body Fluid Balance,2018/2/10,1、等渗性缺水 Isotonic dehydration2、低渗性缺水 Hypotonic dehydration3、高渗性缺水 Hypertonic dehydration4、水中毒 Water Intoxication,水和钠的代谢紊乱,2018/2/10,等渗性缺水,（Isotonic dehydration）,2018/2/10,等渗性缺水-概念,水钠成比例丢失，血清钠和细胞外液渗透压正常；因细胞外液量迅速减少，又称为急性缺水或混合性缺水，这是外科最常见的一种缺水类型。,2018/2/10,等渗性缺水- 病因,消化液急性丧失（大量呕吐，肠瘘）体液丧失于第三腔隙（液体丢失在感染灶，肠梗阻肠腔积液）,2018/2/10,等渗性缺水- 病理生理,细胞外液减少,肾入球小动脉壁上压力感受器受压,肾素醛固酮系统兴奋,水钠重吸收,尿量,2018/2/10,等渗性缺水- 临床表现,恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和少尿不口渴体液丧失超过体重5%，血容量不足的症状体液丧失超过体重6%-7%，休克表现明显，伴代谢性酸中毒若大量胃液丧失，并发代谢性碱中毒,2018/2/10,等渗性缺水- 辅助检查,血液浓缩现象血清Na、Cl一般无明显改变尿比重增高动脉血气分析：代酸or代碱,2018/2/10,等渗性缺水- 处理原则,积极治疗原发疾病 迅速补液： 补什么？等渗液（等渗盐水或平衡盐溶液）补多少？补丧失量（根据丧失多少补，快速。另外加补当日需要量2000ml）预防低血钾见尿补钾，尿量40ml/h才可补钾加强观察,2018/2/10,低渗性缺水,（Hypotonic dehydration）,2018/2/10,低渗性缺水-概念：,水和钠同时丢失，失水少于失钠，血清钠低于135mmol/L，细胞外液低渗，又称慢性或继发性缺水。,2018/2/10,水和钠同时缺失缺水少于缺钠血清钠低于正常范围细胞外液呈低渗状态,低渗性缺水-体液变化的特点,2018/2/10,低渗性缺水-病因, 消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压 大面积慢性渗液 肾排钠过多， 如：用利尿剂未注意补钠。 钠补充不足，如等渗缺水补水过多而忽略钠的补充。,2018/2/10,渗透压下降抗利尿激素分泌减少肾重吸收减少尿量增加细胞外液量进一步减少细胞外液渗透压升高血容量减少代偿机制肾素-醛固酮兴奋吸收钠、水重吸收增加抗利尿素分泌增加尿少循环血量的减少超过上述代偿休克严重缺钠时，细胞外液向细胞内液转移，造成细胞肿胀和细胞内低渗状态，影响脑功能和意识障碍。,低渗性缺水病理生理,2018/2/10,低渗性缺水发生后，患者尿量如何变化？,A.尿量增加B.尿量减少C.尿量先增加后减少D.尿量先减少后增加,2018/2/10,机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样导致血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少,2018/2/10,低渗性缺水-临床表现,一般无口渴轻度缺钠（130mmol/L）：乏力,头昏, 尿钠中度缺钠（120mmol/L）：乏力,头昏,手足麻木,恶心,呕吐, 血压下降,视力模糊,站立晕倒，少尿，尿中几乎不含钠和氯重度缺钠（40mlh补钾纠正酸中毒加强观察,2018/2/10,高渗性缺水,（ Hypertonic dehydration）,2018/2/10,高渗性缺水-概念,水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液高渗，又称为原发性缺水 体液变化特点： 1，水钠同时丧失,缺水多于缺钠 2，血清钠升高 3，细胞外液渗透压升高,2018/2/10,高渗性缺水-病因, 摄入水份不足 （吞咽困难，危重病人给水不足） 水份丧失过多 （ 高热出汗）,2018/2/10,高渗性缺水 - 病理生理,机体调节过程：下丘脑口渴中枢兴奋口渴饮水细胞外高渗抗利尿激素分泌增加少尿血容量减少肾素-醛固酮兴奋钠水重吸收细胞外高渗细胞内水外移 故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的缺水，故临床上常出现中枢神经系统症状。,2018/2/10,高渗性缺水-临床表现,根据缺水程度分为三度 ：轻度缺水：2-4%体重，仅有口渴中度缺水：4-6%体重,极度口渴,乏力,尿少,尿比重高,唇干舌燥,皮肤干皱,眼凹,烦躁重度缺水：6%体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等）昏迷,2018/2/10,高渗性缺水辅助检查,血液浓缩 尿比重 血Na150mmol/L,2018/2/10,高渗性缺水处理原则,积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水 用5%Glucose或低渗盐液（0.45%NaCl）补液量：临床估算： 每丧失体重%，补液400-500ml理论计算： 补液量测得血钠值（mmol/L）-正常血钠值（mmol/L） 体重（kg）4测血气电解质，尿量40ml/h补钾。补液后还存在酸中毒，用碱性药加强观察,2018/2/10,为什么高渗缺水还需补钠？,高渗缺水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。,2018/2/10,水中毒,（ Water Intoxication ）,2018/2/10,水中毒-概念,总入水量超过出水量，水潴留在体内致血浆渗透压下降和循环血量增多，又称水潴留性低钠血症或稀释性低钠血症。,2018/2/10,水中毒- 病因,肾衰竭抗利尿激素分泌过多（休克、心功能不全等）大量摄入不含电解质的液体或静脉补充水分过多,2018/2/10,水中毒- 病理生理：,细胞外液量 醛固酮分泌 水钠重吸收 尿量血清钠，细胞外液渗透压细胞外液向细胞内转移细胞内渗透压,2018/2/10,水中毒- 临床表现,急性水中毒起病急颅内压（脑细胞肿胀、脑组织水肿）神经精神症状（头痛、躁动、谵妄、惊厥、昏迷）严重者脑疝慢性水中毒体重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡等一般无凹陷性水肿,2018/2/10,水中毒- 辅助检查,血液稀释现象血浆渗透压,2018/2/10,水中毒- 处理原则,（1）轻者：限制水摄入（2）重者： 严禁水摄入 静脉输注高渗盐水 酌情使用渗透性利尿剂,2018/2/10,护理评估I,健康史和相关因素年龄：老年人体重：短期内体重迅速增加或减轻生活习惯：饮食、液体摄入既往史： 常见疾病：腹泻、肠梗阻、瘘、严重感染等 诱因：长期胃肠减压、应用利尿剂等,2018/2/10,护理评估II,身体状况局部：皮肤弹性全身：生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压神经状况：缺钠（神志淡漠）出入水量：饮食、鼻饲、静脉输液量；呕吐物、汗液、尿液、粪便等；尿量和尿比重,2018/2/10,护理评估III,辅助检查实验室检查：血常规、尿常规、血钠、渗透压中心静脉压（CVP）：正常值5-12cmH2O心理和社会支持情况,2018/2/10,常见的护理诊断/问题,体液不足 与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关体液过多 与摄入量超过排出量相关有皮肤完整性受损的危险 与水肿和微循环灌注不足有关有受伤的危险 与感觉、意识障碍和低血压有关,2018/2/10,护理目标（针对护理诊断）,病人体液量恢复平衡，无缺水的症状和体征病人体液量恢复平衡，无水中毒的症状和体征病人皮肤保持完整，未发生溃破和压疮病人对受伤危险的认知程度增加，并能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。,2018/2/10,护理措施（一）,去除原发病因纠正体液不足补液的数量（补多少）补液的性质（补什么）补液的方法（怎样补）补液的效果（补得怎样）,2018/2/10,补液的数量（补多少）,生理需要量：2000-2500ml/d。简易计算方法：体重的第1个10kg*100ml/(kg.d)+体重的第2个10kg*50ml/(kg.d)+其余体重*20ml/(kg.d)。已丧失量：对于高渗性缺水和等渗性缺水，按缺水程度估算失水量对于低渗性缺水，按缺钠程度估算失钠量，再换算为等渗盐水量注意：已丧失量是粗略的估算，一般第1日只补给估算量的1/2，其余量第2日再酌情补给。,2018/2/10,补液的数量（补多少）,继续丧失量消化道液体丧失，如呕吐、胃肠减压、肠瘘等丧失量，给予等质等量的补充内在性体液丧失，如胸腔积液、腹腔积液、胃肠道内积液（肠梗阻）等丧失量，补液性质和量应根据病情变化调整。发热、出汗、气管切开丧失量：体温每增高1，失水3-5ml/kg中度出汗，失水500-1000ml大量出汗，失水1000-1500ml气管切开，失水800-1200ml/d继续丧失量，丢多少，补多少。,2018/2/10,补液的性质（补什么）,生理需要量补给等渗盐水500-1000ml，其余补5%的葡萄糖溶液已丧失量等渗性缺水，补充等渗盐水或平衡盐溶液，大量补液时，平衡盐溶液更好低渗性缺水：轻中度，补充5%葡萄糖盐溶液；重度，先给等渗盐水、胶体溶液，再补充5%的氯化钠溶液高渗性缺水，5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水，然后根据血清钠水平的变化，适当补钠,2018/2/10,补液的性质（补什么）,继续丧失量：丢失什么补什么胃液丧失，以补充氯化钠和氯化钾溶液为主小肠液丧失，除补充氯化钠和氯化钾溶液外，还应适当补充碳酸氢钠溶液出汗丧失水分，除补充5%葡萄糖外，还应补充适量的氯化钠气管切开丧失水分，补充5%葡萄糖溶液即可,2018/2/10,补液的方法（怎么补）,补液应遵循的基本原则是先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾、交替输注、宁少勿多。高渗性缺水应该先糖后盐。对老年人，心功能不全患者，以及液体中加入某些药物时，输液速度不宜过快。补液：考虑患者各器官功能的情况。如果功能良好，一般第一个8小时给予补液量的1/2,补液的效果（补得怎样）,密切观察下列情况，以判断补液效果生命体征是否恢复，并稳定于正常水平皮肤弹性是否恢复正常头晕、乏力、异常感觉等症状有无好转尿量是否增加至40ml/h血清钠、钾、氯浓度是否在正常范围有无快速输液并发症（如急性肺水肿、心力衰竭）的症状和体征出入液体量是否平衡,护理措施（二）,纠正体液量过多停止任何继续增加体液容量的各种治疗，如大量低渗液，或清水洗胃、灌肠等；遵医嘱给予高渗盐水或利尿剂，排出体内过多的水分；限制摄水量（每日700-1000ml以下）；观察病人的精神、神经症状有无好转；体重有无减轻。,2018/2/10,护理措施（三）,准确记录液体出入量：饮食、饮水、静脉补液、大小便、呕吐和引流量等维持皮肤粘膜的完整性：预防压疮和口腔炎减少受伤的危险：监测血压；安全防护,2018/2/10,学习要求,掌握：水中毒、高渗性缺水、低渗性缺水、等渗性缺水的含义与临床表现，缺水的分度；领会：体液代谢失衡的临床意义和处理原则简单应用：体液不足病人的补液方法,钾代谢异常,钾主要生理功能,参于细胞代谢：糖原、蛋白质；酶类 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性：静息电位 维持心肌的正常功能：兴奋性、自律性、传导性、收缩性,低钾血症（Hypokalemia）,概念：血钾3.5mmol/L 血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L,低钾血症- 病因,摄入不足： 进食不足；补液时补钾不足排出过多： 肾性丢失：利尿剂(排钾利尿剂)；肾衰多尿期肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压向细胞内转移：如：使用胰岛素，碱中毒,使用胰岛素发生低钾血症的机制,胰岛素促进细胞糖原合成，糖原合成需要钾，血浆钾随葡萄糖进入细胞以合成糖原。胰岛素直接剌激骨骼肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，从而使肌细胞内Na+排出增多而细胞外K+进入肌细胞增多,低钾血症- 临床表现,肌无力（最早的表现） 四肢（软弱无力）呼吸机和躯干肌（吞咽困难，食物或饮水呛入呼吸道）呼吸困难甚至窒息；严重者腱反射减弱、消失或软瘫消化道功能障碍：恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹 心功能异常：传导阻滞和节律异常 波降低、变平或倒置、段降低，出现代谢性碱中毒、反常性酸尿,2Na+ 1H+ 一般细胞: H+ 入细胞内,胞外碱中毒。,3K+,低钾出现代谢性碱中毒, 反常性酸性尿,Na+ Na+ 远曲肾小管细胞 Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了， H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。,K+,H+,低钾血症- 诊断,病史 临床表现 血清钾5.5mmol/L,高钾血症 -病因,摄入过多，如：输库血，输入钾太多排泄少，如：肾衰 细胞内移出，如:酸中毒,高钾血症- 临床表现,无特异性 可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变： 波高尖，间期延长，波增宽， 间期延长。,高钾血症- 诊断,有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。 查血钾5.5mmol/L而确诊心电图有辅助作用,高钾血症 处理原则,停止钾的进入、严密监测生化指标迅速降血钾：促进钾进入细胞内：5%NaHCO3 胰岛素5g/1U静脉滴注促进钾的排泄：阳离子交换树脂、加导泻药透析 积极预防心律失常: 10%葡萄糖酸钙,钾代谢异常的护理,护理评估,健康史和相关因素身体状况（局部、全身）心理和社会支持状况,常见的护理诊断/问题,活动无