类风湿关节炎的康复

类风湿关节炎康 复 治 疗,张铭 河南中医学院一附院,概 述,定义,类风湿关节炎（RA）是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。本病为一种广泛性的纤维结缔组织病变。病因不明：细菌学说，传染变态反应学说，传染神经原学说，粘多糖酸酶学说，内分泌学说,病理改变,病理：关节滑膜炎、充血、渗出、滑膜增厚，表面形成血管翳，血管翳起于关节周围。关节边缘无软骨复盖区，开始逐渐破坏关节软骨，及软骨下的骨质，关节腔消失，纤维强直。最终骨性强直，肌肉萎缩。,类风湿关节炎RA,是以慢性对称性多关节炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病 病因不明主要累及任何有滑膜的关节、韧带、肌腱、骨骼、心、肺及血管,关节病理过程：滑膜炎软骨破坏骨破坏关节强直、畸形和运动功能障碍。发病率由0.1%-5.7%不等男女比1:4.58,1.滑膜性关节炎(1).周围软组织肿胀，(2).骨质疏松，(3).关节间隙增宽，(4).骨膜升起、骨化，(5).骨质侵蚀性假囊肿，(6).关节间隙变窄， (7).半脱位， (8).滑膜囊肿。,2.软骨性关节及韧带、肌腱的插入部(1).耻骨联合(2).胸骨柄体连接部 骨硬化.软组织肿胀。3.肌腱和韧带：炎症、收缩、断裂、关节半脱位。4.软组织(1).皮下结节(2).钙化(3).滑膜囊肿及瘘管形成。,类风湿性关节炎骨骼的两种表现,5.类风湿性关节炎骨骼的两种表现肌腱及韧带附着处出现羽毛状骨膜增生，或与指骨干平行的骨膜层状骨膜炎；骨皮质一致性脱钙或局部糜烂，脱钙使皮质变薄，骨小梁模糊不清；糜烂则于关节囊附着处出现局限性的骨皮质破坏。,类风湿肋骨改变 ：发生在3.4.5肋骨的后上缘，显局限性的扁平或糜烂。发生于跟骨、股骨大粗隆、坐骨结节、耻骨联合等处者称为骨炎型。,类风湿性跟部滑囊炎:发生于跟骨后部滑囊处，早期软组织肿胀，骨质边缘缺损破坏，毛刺状骨质增生,呈鸡尾状，附近骨质出现硬化。,双手类风湿性关节炎早显X线征象,1.显示骨质疏松，常见于关节旁骨端。2.关节边缘侵蚀：系炎变滑膜侵蚀骨端，通过软骨侵蚀软骨下形成囊状破坏。3.关节软组织肿胀：这是关节周围软组织炎症病变及水肿所致，包括关节囊、韧带、肌腱、腱鞘均可受累。4.侧位腕脂肪界面消失。 5.握拳障碍。6.关节间隙狭窄，腕部关节及近位指间关节软组织肿胀:指近位指间关节,腕掌背面软组织肿胀，关节边缘侵蚀桡、尺骨小头茎突、舟、头、大多角骨，第一掌腕关节，1.2.3.掌指关节3.4近位指间关节。,发病特点,低死亡率,2年50% 3年70%,高发病率高致残率,一低,二高,1/5 每5个卧床者就有1个关节炎2/3 成人RA功能障碍1/5 幼年RA成年后畸形140亿/年美国初步统计,临床与康复评定,临床特征与诊断标准炎症活动性评定心理评定运动功能评定 疼痛评定日常生活活动（ADL）能力评定功能障碍严重程度评定职业能力及患者家庭及社会经济状况的评定 生存质量（QOL）评定,临 床 特 征,以腕、手、膝关节受累最常见1.局部症状：关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限。晨僵为其突出特点2.全身症状：发热，乏力。食欲不振，体重减轻，查体见皮下结节，可侵犯心脏，肾脏,诊 断 标 准,1、晨僵持续1小时以上2、客观见有关节肿胀或积液（3个以上）3、手关节（掌指、近指关节或腕关节）的炎症肿胀4、受累关节至少有一处呈左右对称5、类风湿性皮下结节6、血清类风湿因子阳性7、X片检查见关节面有侵蚀和骨质疏松 符合4项者即可诊断 MRI？,炎症活动性评定,临床指标晨僵关节压痛或运动痛关节肿胀（滑膜肥厚除外）体温握力 实验室指标血沉值 类风湿因子免疫乳胶法测定,Lansbury全身指数,轻度活动 中度活动 明显活动晨僵（小时） 0 1.5 5关节疼痛数 2 12 34关节肿胀数 0 7 23握力男kPa 33.33 18.66 7.33女kPa 23.99 13.33 5.9916.5m（50尺）步行秒数 9 13 27血沉率mm/h 11 41 92,关节活动范围（ROM）评定肌力、耐力评定,RA早期因韧带和关节囊组织的松弛和其他软组织挛缩而关节活动度减小。晚期因骨性或纤维性强直所致关节活动范围受限。因此要对ROM进行评定，以了解ROM是否已影响日常生活动作的完成，从而确定康复治疗的内容。因受累关节多为指间、掌指、跖趾等，一般的检查难以适用，通常采用握力计法或血压计法评定。一般男低于25.59kPa（192mmHg），女低于19.46kPa（146 mmHg）为握力低下。,疼痛评定（Fuchs定量关节指数）,压痛5级：0：无压痛1：轻微压痛2：按压时肢体有退缩现象3：按压时肢体有躲闪现象4：拒绝按压,肿胀4级 ： 0：正常1：轻微2：局限关节区域3：超出正常关节范围,活动受限5级：0：正常1：活动受限达25%2：活动受限达50%3：活动受限75%4：关节强直,环枢关节半脱位颈椎前屈、短缩、斜颈肩内旋、内收、前屈 肘关节屈曲畸形垂腕、桡偏、尺 偏天鹅颈、纽扣花、垂指髋关节内收外展障碍膝关节内外翻踝内外翻、腓侧偏,畸形分析,日常生活活动（ADL）能力评定,Barthel指数评定法及量表 日常活动项目 独 立 部分独立 较大依赖 完全依1.进食 10 5 0 02.洗澡 5 0 0 03.修饰 5 0 0 04.穿衣 10 5 0 05.控制大便 10 5 0 06.控制小便 10 5 0 07.用厕 10 5 0 08.床椅转移 15 10 5 09.行走 15 10 5 010.上下楼梯 10 5 0 0,Barthel指数评定结果总分100分为正常大于或等于60分为良，提示生活基本自理，是能否独立的分界点6040分为中度功能障碍，生活需要帮助4020分为重度功能障碍，生活依赖明显20分以下为完全残疾，生活完全依赖,功能障碍严重程度评定,Steinbrocker功能指数级 没有困难地能完成所有日常工作级 或多个关节受限，但尚能完成正常活动级 限于自己照顾自己，对所担任的正常职 业工作略能或不能完成级 受限于轮椅或床上，生活不能自理,RA功能指数修正标准（ACR）,自身照顾、职业工作、业余活动级 全部完全 级 业余活动受限级 职业和业余活动受限级 全部受限,心理评定 了解患者焦虑、抑郁、情感冲突等心理及情绪障碍的情况，针对性的进行心理疏导也是康复治疗的一个重要方面。,职业能力/患者家庭/社会经济状况的评定职业能力评定能适时的调整患者工作中的环境和心态，延长工作寿命，有利于患者保持良好心态并缓解经济上的紧张。,生存质量（QOL）评定关节炎影响测定量表 (AIMS）,活动度 体力活动 灵巧度 家务劳动,社会活动 ADL能力 疼痛 抑郁 焦虑,康复治疗进展,影响RA康复治疗的问题,疼痛多关节受累 对训练耐受性差“类风关人格”等心理征象病情常有反复,个体差异较大，缺少统一的康复模式判定预后困难,康复治疗目的,缓解疼痛消炎退肿保存肌力及关节功能预防及矫正畸形改善生活自理能力增强自信心，缓解心理压力使临床恶化率低于5%提高就业能力，经济改善率提高25%提高生活质量,康复治疗原则 ONE,临床情况病情稳定无全身症状关节无肿胀晨僵小于1小时血沉小于30mm/h粘蛋白值正常停用激素3个月,康复措施加强运动疗法有畸形采用矫形器无畸形预防畸形针对性进行作业治疗多种物理治疗改善病情的抗风湿药 (DMARDs),康复治疗原则TWO,临床情况 病情较稳定全身症状不明显关节有或无肿胀晨僵1-2小时血沉60-100mm/h,康复措施在康复医师监护下，保护关节活动范围增强肌力、防止/矫正畸形缓解肌痉挛非甾类抗炎药 (NSAID)+DMARDs选择性物理因子治疗,临床情况 康复措施病情活动 系统抗风湿药物治疗 全身症状明显 卧床休息 常有各种关节外表现 肿胀关节制动晨僵3-4h 适时的关节活动训练血沉大于100mm/h 避免畸形出现C反应蛋白大于30mg 选择性物理治疗（冷疗粘蛋白升高 紫外线、低中频等）,康复治疗原则THREE,康复治疗技术,休息与体位/制动能量技术教育心理治疗物理治疗运动疗法作业治疗-矫形器应用,针灸治疗外科治疗放射治疗生物学治疗疗养地疗法,休息与体位,卧位枕头不宜过高 床垫不宜用软床垫膝下置枕不可时间过久双足避免下垂 站立 头部中位，下颌微收，肩取自然位，腹肌内收，髋、膝、踝均取自然位 坐位 硬垫直角靠椅，椅高为双足平置地面膝呈900屈曲，保持伸屈肌力的平衡,休息与制动,护膝弹力绷带和普通绷带夹板用于急性炎症渗出的关节 起到对局部关节固定和保温的作用,*利 *弊 消肿止痛 关节强直 保持关节功能 功能丧失 解决方法 定时ROM训练,制动的利弊,休息与能量节省技术,每活动或工作30min左右后，短暂的休息，并记录有无关节不适、疲劳等。如在活动中出现关节疼痛或疲劳时，立即调整其活动以减轻症状。 这种方案与完全休息组相比，发现症状改善较明显。,教 育,与临床医师加强联络，向患者宣教有关疾病的知识药物治疗与非药物治疗并举的重要性能量节省技术：1.多个关节受累时，尽可能使用最大的病变关节；2.手指受累尽可能不作强力的抓握或提捏物件；3.尽可能避免常时间保持同一体位不变；4.带重物时，采用带轮小车或滑行，推行不拉行；5.避免作弯腰、牵拉工作，减少常时间步行；6.采取水平位休息，避免长久持续性休息引起关节僵硬；7.避免出现超重、肥胖。,心理治疗,支持疗法 通过精神安慰、劝解、鼓励和疏导，加强精神防御能力，克服焦虑、易怒、恐惧、郁闷和悲观的情绪，树立积极的治疗观念。,行为疗法 通过学习的原则或条件反射方法，矫正不适当的行为和偏离正常的行为，改变生活习惯，获得良好的适应。,心理治疗,松弛疗法 训练患者能系统的检查自己的头、颈、肩部等肌肉群的紧张度，然后训练放松肌肉、缓解紧张、焦虑、气愤和不安等情绪反应。如生物反馈法、太极拳、气功、按摩、音乐等。,认知疗法对患者不合理的理念进行分析、说服和争辩，使之变为合理的信念，建立起和，恢复正常合理的情绪反应和健康的思维方式以及行为后果。同时强调医患之间有良好的气氛，真诚、同情心、无条件的积极关注等。,物理疗法,自然界物理疗法 日光浴疗法 空气浴疗法 森林浴疗法海水浴疗洞穴疗法气候疗法矿泉疗法,传统物理疗法针刺疗法温灸：艾条、温针手法：推拿、点穴、捏脊拔罐：火罐、竹罐、药罐医疗体育：气功、五禽戏、八段锦中药外治：药浴、热熨、贴敷、填塞,人工物理疗法,电疗法光疗法声疗法磁疗法热疗法水疗法力学疗法,牵引疗法冷疗法热疗法空气负离子疗法高压氧疗法,物理疗法-冷疗法,冷空气治疗（-200、-300） 用于急性期，降低皮肤和肌肉温度，抑制滑膜中胶原酶活性，提高痛阈，缓解疼痛。 冰袋、冰水浸浴、冷喷等,物理疗法-热疗法,内生热 辐射热 传导热 皮肤及皮下 肌肉浅层 肌肉深层及骨骼,蜡.泥.砂.湿热敷.中药熏蒸,红外线部分可见光,短 波超短波微 波,热疗应用中的问题,关节内部热播散机制不清关节内部升温，软骨降解酶的活性增加 资料表明 当关节内部温度升到350-360时，软骨降解酶的活性增加4倍,传导热,蜡疗：适用于亚急性期和稳定期 单一关节：蜡饼 手足：蜡浴，30-40min/1-2d 湿热敷：急性期短时间应用 （少于30min/次/1-2/d）中药熏蒸,辐射热,红外线、红光适用于亚急性、慢性期局部关节照射电光浴20-30-40min/1-2/d,内生热,短波、超短波、微波（高频电疗）急性期：无热量、脉冲形式亚急性、慢性期：II-III临床应用：关节局部透热 肾上腺区透热,物理疗法 -光线疗法,紫外线疗法红外线疗法可见光疗法激光疗法,紫外线（UV）疗法,UVA色素沉着作用 UVB改善局部血液循环、紫外线 镇痛、调节免疫能力 促进VD3的形成 UVC消炎、杀菌、消毒,760nm 400 320 280 180nm IR VL UVA B C,UV止痛机理,表皮神经末梢“间生态”？表皮神经末梢变性？血液循环 消炎 掩盖痛觉中枢加强止痛药效果,UV消炎杀菌作用,254nm直接（光化学效应）杀灭300nm间接（光敏）杀灭,促进VD形成的机制,人体内VD形成的机制 275297nm 羟化 7-H 胆钙化醇 肝肾 VD3 （内源性VD3）植物和酵母 272284nm 272284nm 281nm 肝麦角 感光 速变 VD2 VD3固醇 固醇 固醇,7-脱氢胆固醇,促进骨钙化的可能机制,VD3血液 - 骨沉积肝肾（D3 1.25（OH）2-D3） 吸收食物Ca2+肠道 Ca2+转移因子 血Ca2+,紫外线临床应用,局部照射 关节局部 血管炎（慢性溃疡） 急性期或疼痛较重时全身照射 骨质疏松,激 光,消炎、镇痛、调节免疫 低能量激光：局部照射 光针穴位 血管内照射激光量子辐射血氧疗法（LQB）,光氧疗法,即光量子氧透射液体疗法，以特定波长的紫外线对液体进行直接照射后输入人体的方法。价电子： 吸收了光能量的液体可产生一定数量的价电子，不断激发血液中的有形成分。 O3：是一种强氧化剂，有消毒抗炎作用。活血化瘀药物,光动力疗法 （PDT）,是一种光化学疗法（光敏疗法）是激光与光敏剂血卟啉衍生物（HPD）结合治疗肿瘤的一种新方法。原理：机体接受光敏剂后一定时间内，以特定波长照射，使光敏剂发生化学改变，与肿瘤组织和细胞内的多种生物大分子发生作用，引起结构损伤和功能障碍导致肿瘤组织坏死。 RA 病变滑膜细胞有许多与肿瘤细胞近似的特性，具有较强的摄取并潴留光敏剂的能力治疗方法：体外照射法（免疫抑制疗法）、经皮穿刺局部照射法（类似外科切除病理性滑膜的修正方法）,点式直线偏光近红外线疗法 SUPER LIZER（SL）,即超激光疼痛治疗仪光 源：碘光灯的点光源波 长：600nm-1.6m光的性质：直线偏光有效深度：5cm输出透镜：4种不同的功率、焦点和形状适 应 症：关节痛、肌腱炎、慢性肌肉疼痛、改善微循环、癌性疼痛、压疮等,物理治疗-电疗法,直流电药物离子导入疗法（电水浴疗法）适用于四肢较小的关节中药离子导入1%水杨酸钠或枸橼酸钠（-）导入0.1-0.3%草乌（+）导入 15u/ml蜂毒（+）导入0.02%组胺（+）导入0.4%地塞米松（+）导入 吲哚美辛（-）导入,电疗法,低、中频电疗法调制脉冲中频电疗法,即时止痛增加关节活动度防治肌萎缩等改善局部血液循环,物理疗法-磁、声,磁疗因无热作用，可在急性期应用。交变磁场：旋磁法浅表关节 脉冲法较深关节磁热振疗法超声波缓解关节的挛缩，急性期慎用,电光疗定量概念,种类 有效穿透深度 穿透深度 可能达到深度 （mm） （mm） （mm） NIR 510 1030 3040 FIR 0.050.2 0.30.5 1 VL 15 810 1015 UVA 0.010.1 0.10.3 0.20.3 UVB 0.10.4 0.30.5 0.20.5 UVC 0.40.7 0.41 0.82.2 MW 1020 35 45 USW 20 45 75 US 36 4050 110,物理治疗-水疗,盐水浴浓度：1-2.5%（约2-5KG海盐）水温：380-400作用：用于全身多发性关节炎旋涡浴水温380-420之间作用：用于局部关节病变，通过水温的热作用和水流的刺激（类似按摩）镇痛和消除关节的肿胀矿泉浴（硫化氢矿、氡气矿）,物理治疗-水中运动,根据阿基米德原理液平面在颈部：减轻体重的90%液平面在胸部：减轻体重的75%液平面在腰部：减轻体重的50%能缓解疼痛和肌痉挛，减少步态的偏移通过被动或主动活动保持或增加关节柔韧性增加肌力、肌耐力，改善全身情况娱乐和享受,物理治疗-牵引疗法,膝关节牵引法适用：膝关节伸屈曲障碍牵引重量： 2-3KG 8-12小时/日中间可休息,手尺侧偏牵引法 适用：第3-4期类风湿关节炎患者关节变形。重量：1-2KG3-4次/日30-40min/次。,运动疗法-关节活动训练,急性期轻柔的被动活动非急性期在能承受的疼痛范围内进行主动活动练习。3-4/d，每次活动不同关节。注意掌侧半脱位的腕关节不宜作背屈动作 手腕病变者不宜做强有力的抓握和提捏,手关节的运动,1 手指并拢直立2 掌指关节曲9003 近、末指屈曲9004 分指运动5 对指运动6 握拳揉面团、揉泥团橡皮圈、铁球等,趾关节的运动,综合动作训练,卧位上下肢伸屈运动 手拉床栏行引体向上动作 下肢蹬车动作、直腿伸髋动作等坐位双手叉腰，交替侧弯 手置枕后，上体和头左右旋转 屈膝900，双下肢交替抬起、外展站位上体下弯、伸直，反复,肌力和耐力训练,在不引起疼痛的范围