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文档简介

中南大学湘雅医院蔡宏伟,手术麻醉病历要求及规范,内容,前言麻醉前访视记录麻醉分级标准麻醉记录麻醉后访视记录手术安全核查记录麻醉同意书,前言,规范病历的意义科学、客观记录病情和诊疗过程及效果临床总结和研究法律依据,麻醉前访视记录,麻醉前访视记录住院号患者姓名性别年龄住科病室床术前诊断拟施手术拟施麻醉患者情况评估病史:心血管病史（有无），呼吸系统病史（有无），过敏史（有无），药物应用史（有无），糖尿病史(有无)，麻醉手术史（有无）等。患者的基本情况：血压mmHg心率次/分呼吸次/分器官功能情况：正常异常轻中重其他情况：麻醉分级及依据：麻醉前评估分级为级，分级依据：1.患者全身情况评估分级为级2.手术分级为级3.患者年龄麻醉风险评估：麻醉前评估分级为级，在有效监测和管理下，麻醉危险性麻醉计划麻醉方法：全身麻醉椎管内麻醉神经阻滞麻醉局部麻醉麻醉监测：无创血压监测心电图指脉搏氧饱和（SpO2）体温尿量有创血压监测中心静脉监测血气分析麻醉有关的措施：气管内插管动脉穿刺中心静脉穿刺蛛网膜下腔穿刺（腰穿）控制性降压低温其他：麻醉医生日期和时间,麻醉记录麻醉记录是病程记录的一部分，是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过以及处理措施的记录，以及麻醉过程中患者生命体征记录。内容包括患者一般情况，麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、生命体征变化、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉中记录必须达到以下要求：真实、可靠、及时；时间对应要准确；呼吸和循环记录应5-10分钟记录一次，必要时应按病情需要
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