脑梗塞病情汇报

内二：XXX,病情汇报,病史汇报,13床 xxx 男 81岁 患者主诉：“右侧肢体乏力、麻木2-年，头昏2周”。于2015年05月23日以“多发性脑梗塞”收入院。步入病房，神志清楚，诉快速变换体位后出现头昏沉及站立不稳，持续时间短，经休息后症状可缓解，无头痛、恶心、呕吐等不适。测T36.2 P70次/分 R20次/分 BP146/77mmHg。患者既往有高血压、后循环缺血、高脂血症、前列腺增生、骨质疏松等病史，对磺胺、苦碟子过敏。医嘱：二级护理、低盐低脂饮食、安置心电监护、活血、改善脑代谢、营养脑神经、降压、抗凝、调脂对症等治疗并积极完善相关检查。,病史汇报,经过一段时间的治疗，目前患者仍偶有头昏，与变换体位后无关；右侧肢体仍乏力、麻木，症状较入院时均明显减轻。心率70-80次/分，律齐，血压：130-140/70-80mmHg。,辅助检查,1血脂：总胆固醇3.38mmol/L、甘油三酯1.13mmol/L。2凝血试验：纤维蛋白原1.65g/L。3胸片：胸椎退行性变；颈椎病表现,颈椎失稳。4心脏超声：左房增大。主动脉壁增厚，提示退行性变。5颈动脉超声：双侧颈动脉粥样病变（未见斑块形成）。6头颅CT：腔隙性脑梗塞；脑萎缩（轻）；脑动脉硬化。其余检查基本正常。,护理评估,生理因素：患者系老年男性，自患病以来精神食欲可，睡眠尚可，便秘、小便正 常，体重无明显减轻，无吸烟饮酒等不良嗜好。心理因素：情绪稳定，对自身疾病有一定了解,积极配合治疗。社会因素：患者系基本医保，住院经费有一定保障；爱人健在，育有一子，白血 病去世。安全因素： 1.ADL自理量表：100分，生活完全自理。 2.Morse跌倒量表：85分，有跌倒高风险 3.Braden压疮量表：20分，无发生压疮风险基础护理评估：患者六洁、三短。（三短：头发、指甲、胡须/六洁：口腔、会 阴、手、足、皮肤、头发）专科评估： 1.高血压3级 极高危 2.口角无歪斜，伸舌居中 3.患者左眼外展不能，左眼向下运动差 4.右侧肌力-级，左侧肌力级，四肢肌张力正常，病理征未引出。,护理问题,P1单侧感觉异常：麻木、乏力 与脑梗塞后感觉传导异常及单侧肢体无力，平衡力下降有关P2舒适度的改变：头昏 与血压升高等有关P3有受伤的危险：与年老基础疾病多及视觉障碍等有关P4排便异常：便秘 与年老胃肠功能减退及活动减少有关,护理措施：,I1.病情观察： 1密切观察患者头昏发作的性质、程度、时限 、伴随症状等及右侧肢体麻木乏力的情况。 2应严密观察患者血压波动的情况，同时监测 其心率、呼吸、神志、瞳孔变化。,护理措施：,I2.用药护理 ： 1指导患者遵医嘱按时正确服用降压、抗凝等药 物。 2指导患者坐位或卧位服降压药，服药后改变姿 势动作宜缓慢，警惕直立性低血压。 3密切观察患者使用药物后的效果及不良反应， 尤其是使用抗凝药后注意观察有无皮肤黏膜及 消化道出血倾向，如黑便、牙龈出血、皮肤青 紫瘀斑等，同时定期监测出凝血时间、凝血酶 原时间。,I3.对症护理： 1保持环境安静整洁舒适，保证充足睡眠，注意起床 的三个半分钟。 2每日用40-50C的温水擦洗麻木侧肢体，辅以按摩， 以促进血液循环和感觉恢复；肢体麻木明显时避免挠 抓，以防皮肤损伤。 3头昏时卧床休息，予以吸氧，并指导患者使用放松技 术，如听轻音乐、缓慢呼吸等。 4发生直立性低血压时采取下肢抬高位平卧，以促使下 肢血液回流。 5指导患者养成良好的排便习惯，同时遵医嘱正确使用 通便药物。,护理措施：,护理措施：,I4.心理护理： 1鼓励患者表达自身感受。 2鼓励家属多关心支持患者，以增强患者抵抗疾 病的信心。,护理措施：,I5.安全护理： 1做好健康宣教及交接班，加强各班巡视。 2加强病房管理：合理安置患者，床头悬挂防跌倒标志。 3病人在行走时，不要在面前穿过，同时避免突然呼唤病 人，以免分散注意力；外出穿防滑鞋，专人陪护。 4肢体乏力明显时不要自行打开水或用热水瓶倒水，防止 烫伤。 5呼叫器置枕边，需要帮助或不适立即呼叫医护人员。,I6专科护理：根据对患者病情评估拟定主要功能锻炼内容包括：保持身体平衡、行走功能的训练等。治疗时间一般为一天3次，每次20-30分钟。 1指导患者进行患肢各关节的被动运动，包括肩 胛骨的被动运动，活动顺序由近端关节到远端 关节，活动度由小到大，以不引起疼痛为宜。 同时鼓励患者用健肢帮助患肢活动，如双手交 叉上举训练，翻身训练，下肢桥式训练等。,护理措施：,2鼓励患者进行随意动作易化训练，包括对肩、 肘、腕、手指关节的屈曲伸展训练。 3鼓励患者进行床边坐位平衡训练和从坐位到站 位的平衡训练，随着患者站立平衡和患肢负重 的提高，可在平行杠内步行训练，随后可进行 独立步行训练。 4加强患者对日常生活活动能力训练，包括刷牙 ，进餐，穿脱衣服等，指间关节各方向的活动 以及对掌对指活动，以提高手的灵活性，协调 性。,健康指导：,一、疾病知识指导： 向病人和家属介绍脑血栓形成的基本知识，说明积极治疗原发病，去除诱因，养成良好生活习惯，是干预危险因素，防止脑血栓形成的重要环节。使病人及家属了解超早期治疗的重要性和必要性，即患者一旦出现头昏痛加重、眼前发黑、肢体麻木和乏力等情况应立即就诊。教会病人及家属坚持肢体功能的康复锻炼，以提高生活质量，重返家庭和社会。,健康指导：,二、饮食指导： 1指导患者坚持低盐（少于5-6g）、低脂、低胆 固醇（少于250-300g）、适宜碳水化合物、高 维生素饮食。 2进食富含纤维的食物，如各种蔬菜、水果、 糙米等，可帮助排便、改善便秘。 3饮食要有规律，忌暴饮暴食或过度饥饿。 4忌生冷、辛辣、油炸等坚硬刺激的食物。,健康指导：,三、休息与活动指导： 急性期应卧床休息，宜采取平卧位，以便较多的血液供应脑部，减轻脑组织缺血状况；床边加护栏，防止坠床；注意保持肢体功能位置。 病情稳定后，鼓励患者主动锻炼，可行床上、床边及离床活动，下床活动时对患肢平衡，站立，行走进行训练指导，逐渐增加活动范围和次数。,健康指导：,四、用药指导：坚持长期及时准确服药，如有不 适或疑问及时告知医务人员。,健康指导：,五、注意事项： 1避免诱因，如过度劳累、情绪激动等。 2保持大便通畅，勿用力排便。 3注意天气变化、预防中暑。 4遵医嘱用药，不可随意增减药物，或停用药物。 5注