医院评审员手册编写说明PPT课件

.,1,医院等级评审方法研究进展概述,卫生部医院管理研究所付强二一二年十一月二十四日广东省人民医院,.,2,研究背景基本涵意主体架构后续研究小结,内容提要,.,3,研究背景,第一部分,.,4,世上本有路，走的人多了也就没有了路三级(甲)激增，实践操作面临失控风险条款“为本”，评审方法面临失效风险世上本没有路，走的人多了也就有了路规范政府等级医院评审的组织与实施探索适应新标准要求的评审方法体系,研究背景严峻现实,.,5,浓重的“三甲”情节，热衷于“二升三，乙升甲，甚至二甲直升三甲”评审标准引导医院功能定位与日常运行管理，寄望“渠成水到”，通过“临阵磨枪”突击达标系统性、整体性差：领会把握不足，直接进入实践操作；顶层设计不足，直接分解目标/任务评审实践在缺乏有效规范与制约情况下推进，引发较为严重问题评审员是单位人而非社会人,研究背景实践困惑,.,6,评审机制设计一定要倾听医院的声音，尊重参与者的知情权、话语权是做好机制设计的基础医院现场调研召开片区沟通会明确目标问题与需求发放调查问卷,研究背景医院怎样想?,.,7,注：截至2012年10月11日，通知形式的问卷1（不含会议现场匿名调查问卷）回收233份,回收率63.49%，问卷2回收156份，回收率42.51%。,研究背景问卷调查,.,8,研究背景特别关注1/7,.,9,研究背景特别关注2/7,.,10,研究背景特别关注3/7,.,11,1您认为现场评审最适宜的评审员人数为（以接受评审医院实际开放床位3000张为基准）,2您认为每次现场评审的时间以多少天为宜（以接受评审医院实际开放床位3000张为基准）,研究背景特别关注4/7,.,12,5.您认为现场评审前是否有必要接受专家/业指导：,14.您认为评审员在对要点比较抽象的【B】和【A】等级判定上的裁量权：,研究背景特别关注5/7,.,13,6.您认为评审细则【C】等级包含的全部要点都达标时才能判定该条款通过的规定：,11.您是否认为评审细则涉及的内容太多导致评审检查难度太大？,研究背景特别关注6/7,.,14,结论：五类评审方法期望比重：文档查阅20%-25%；实地访视25%-30%；调查访谈15%-20%；案例追踪15%-20%；抽查考核10%-15%,研究背景特别关注7/7,.,15,6个“高度”,高度一致：对医院评审工作持肯定态度。高度关注：高度关注评审的客观公正性。高度认同：对评审方法、评审工作路径、评审判读的精简、优化、规范有高度认同。高度肯定：提高评审前后的有效沟通、内审外审的有效衔接；对医院进行个体化的、针对性的指导交流。高度期待：对职业化评审员队伍的建立以及评审职责的履行，减少评审工作的随意性和主观性。高度赞同：对基于日常、基于实际、突出重点、有所为所有不为的要素评审理念与规则设计。,研究背景调查结果分析,.,16,什么方法能满足现场评审要求？医院等级条款判读(DA)要点判定包含多层含义或多重要求分散在多个章节与条款中？事实判断与过程还原困难循证与寻证多因素分析与多重目标均衡？要素信息效率与激励相容,研究背景问题提出,.,17,基本涵意,第二部分,.,18,要素在日常医疗执业与管理实践中形成的包含评审目标工作信息，经过严格提炼、筛选和标准化处理，纳入评审判别指标体系，并作为反应实际工作效果与评审标准规定符合程度的基本元素。在具体评审实践中要素还包括获取其所包含目标信息对应的评审手段。,基本涵意要素界定,.,19,本质性：基本内核，客观存在稳定性：少随形而动，以少变应万变连续性：过程与结果次序性与统一性可比性：与标准及同类判别结果可比较还原性：源于实践，可还原、回归或复制寻证性：留有完整的痕迹且能够被有效寻证,基本涵意为什么是要素？,.,20,例：考察“1+1=2”可以有多种实现或表达方式，但考察的核心点是同一个：1+1=2这个表达式及其结果的正确性，该表达式及其结果就是具有本质性、稳定性、连续性与可比性的“要素”！,基本涵意要素含义(1),.,21,在鼓励（至少不扼杀）医疗机构个性化、差异化发展，打造核心竞争力与专业特色的前提下，促进医疗机构医疗执业与管理实践活动及效果的“同质化”。医院发展不会，不应，等级医院评审也不追求所有医院都一个“模样”！,基本涵意要素要义,.,22,对医院准确对位的评审对医院全面管理能力与效果的评审对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审有没有规有没有做有没有果有没有改有没有效规则依据实际行动形成后果整改实施改进成效法律法规计划执行状况效果目标计划巩固提升规章制度操作检查成绩问题责任措施纠偏堵漏规程职责落实演练偏差隐患教育追踪健全完善有没有记,基本涵意现场评审思路,.,23,评审工作理念转变评审标准不是医院建设管理标准考察日常不考察应激、应检能力“循证”与“寻证”不单纯以成败论英雄评审机制设计不同评审标准调整评审思路调整评审工具（模式、方法、路径等）调整,基本涵意之首要特点改进性延续改革性继承,.,24,“对口”检查成为历史“痕迹”管理与管理“痕迹”回顾性追踪与追踪性回顾覆盖“三全”的评审与应评PDCA理念引入与追踪方法学应用是鲜明特点,基本涵意实践特点,.,25,主体架构,第三部分,.,26,基于要素的现场评审综合体系五种基本手段/方式：文档查阅、调查访谈、实地访视、抽查考核、案例追踪三类评审任务：综合评判、案例追踪、定点检查三项技术支持：名词释义、依据链接、范本展示,主体构架之基本内容“533”体系,.,27,主体架构之基本内容大“要素”评审,.,28,要素评审,1,2,3,4,5,评审要点评审要素（多对一、一对多）,评审要素评审方法,主体架构之形成过程技术路线,.,29,时间：2012年4月至今,成果：23个版本的要素集筛选后共计4004条要素,单位：全国11个省(市)的12所部属部管大学,主体架构之形成过程要素提取,.,30,4.28,5.14,5.28,医院评审手册编写正式启动,医院评审手册无锡会议,48项核心条款评审要素专家审核会,6.4-6.6,7.8,7.11,云贵实地带教测评,12所大学636项条款要素汇总,医院评审手册广州会议,7.187.25,8.27,两次测试评审,636条修订要素征求意见稿下发,医院评审手册南京会议,8.30,主体架构之形成过程进展轨迹,医院评审手册深圳会议,9.7,.,31,第1章:456/(243)320,原始要素数量,初筛入集要素数量,第2章:279/(230)244,第3章:220/(149)212,第4章:2533/(2839)2382,第5章:374/(323)351,第6章:542/(321)495,主体架构之基本内容入集要素各章分布,合计:44054004,.,32,4004个要素分布情况,主体架构之基本内容入集要素任务类型分布,.,33,目标减少数量合理权重信息效率路径标化合并要素取舍条件筛选要素编制实例,主体架构之基本内容要素集成,.,34,顶层设计本土化、差异化管理行业化、同质化评价医疗服务行业的“星级评定”为民所用科学抽样过程评判结果验证系统观念整体观念连续观念多重均衡激励相容信息效率,主体架构之基本内容构建运行要义1/5,.,35,资料准备与文档查阅要不要备答案肯定并且具有广泛共识要不要查答案肯定并且具有广泛共识核心问题：检查方法、次序和评判规则(真正诟病对象)实证性检查未落实=没有；有缺陷寻证寻证性查阅重规定有无及内容而非形式实效性评判无章可循、有章不循、违章不纠特别提示：重内容而非形式体现，原则上次序不颠倒(实例:灾害脆弱性分析与应急管理),主体架构之基本内容构建运行要义2/5,.,36,持续改进的查证与评判面临困局B和A难以提炼要素实践困惑主管部门监管与持续改进难验证基础越差改进空间越大A越多核心问题：PDCA是连续、完整的过程“不看广告看疗效”时间延续性+过程连续性+内容完整性满足时间延续性PDCA螺旋式上升与数据改善特别提示：C、B、A评判重整体基础，不只看考核点的增加,主体架构之基本内容构建运行要义3/5,.,37,管理、技术、能力并重技术、能力被忽视条款表述少、评审点少没有具体病种、例数规定核心问题：技术、能力是申评的门槛和条件前置诊疗疾病顺位功能与市场定位DRGs付费病种与费用控制诊疗规范性与合理性病种构成、急危重症比例与手术级别技术水平三基三严考核队伍真实能力特别提示：管理是基于技术与能力达到相应水平的管理,主体架构之基本内容构建运行要义4/5,.,38,“365度”评判主客观要素评判并重回顾性与前瞻性评判并重溯源性与现实性评判并重普适性与专业性评判并重事前、中、后反馈评判并重外源性与内源性评判并重全方位的“满意”,主体架构之基本内容构建运行要义5/5,.,39,特别关注基于要素评审的任务组合(1),.,40,结果判读的两个基本维度（不可误读）过程完整性（完没完）对照PDCA标准，所实施工作没有形成“封闭环”效果符合性（好不好）工作效果与标准要求的符合程度,主体构架之基本内容结果判读1/3,.,41,结果判读两种基本方法定量化要素判读“0、1”型是否、有无数值型确定的数字或数值（变型）定性化要素判读四分位（4、3、2、1、0）对应与要求符合程度的百分数,主体构架之基本内容结果判读2/3,.,42,现场评审最终结果生成规则：评审员以评审实际情况为依据，对照评审标准规定独立完成本人评审部分要素采集内容与结果确认两名（或以上）评审员分别对同一要素给出独立采集结果，该要素最终确认结果包含全部采集信息评审最终结果由计算机系统按照预设判读规则，从所有评审员采集的完整要素集中抓取数据信息自动生成（短板规则）,主体构架之基本内容结果判读3/3,.,43,后续研究,第四部分,.,44,Q1：(1.1.1.1)【B】保持适宜的床位使用率93%。(4.5.3.2)【C】每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准（需签字，并在病历中体现）。(3.6.1.1)【C】医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血液浓度监测等）有“危机值”项目表。A：【系统思维、整体思维条款相关！】(1.1.1.1)首诊分流合理性(4.5.3.2)收治病人合理性(4.5.3.2)资源利用合理性,后续研究问题回应1/4,.,45,Q2：(1.3.2.1)【C】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60(2.3.2.1)【A】有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接(4.19.4.2)【A】建立区域内医院间的输血信息互联共享A：【要素判读的责任区分】1、医院承担完全或主要/主导责任的要素判读完全采用2、医院承担部分责任或具有参与度的要素判读部分采用3、在评审中体现或关联，但完全或主要非医院责任的要素判读在商洽主管/主导责任主体后视具体情况确定。,后续研究问题回应2/4,.,46,Q3：(1.1.3.1)【B】有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【A】有卫生部批准的临床重点专科。(3.9.1.1)【C】【B】【A】每百张床位报报告10/15/20件。A：【要素判读的基本规则】不是在下一级保持不变/无改进的情况下考察另外附加的要点，而是基于整体、连续、动态思维的完成效果（现实基础/水平）与持续改进成效的综合判读，且前者优先，因此，不必担心改进幅度影响B/A评判。,后续研究问题回应3/4,.,47,Q4：标准和细则中有些专业部门人力资源配置要求与现行规定不一致，且详略、宽严不一。A：【诊疗需要导向的整体资源配置】既要考察资源配置总量，更要关注资源配置的结构，包括时间、空间和岗位性结构不足等，强调实现基于满足实际诊疗需要的以院为单位的全资源合理调配。,后续研究问题回应4/4,.,48,评审建设有所为有所不为全启动，但不追求全实现评前自评与基础材料预审制度内审与基础材料准备保留真实痕迹充分借助运用信息化建设成果注重信息管理日常工作中作用发挥验证PDCA循环理念实践化实施PDCA管理正视现实，正确把握灵活性遵从标准，全力提升原则性正确对待运行与历史数据保持数据客观、连续、完整,后续研究恪守标准尊重现实实事求是,.,49,集成要素集编制要素评审内容、流程与技术路径，形成方法集编制评审支持工具，形成工具集选取测试基地开展评审方法自评