心肺复苏CPR

肾三 刘学永,心肺复苏,背景,2010 美国心脏协会心肺复苏 及心血管急救指南心肺复苏2011中国专家共识,前言,心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)。我国SCD的发生率为每年418410万(004)，以13亿人口推算，我国每年发生SCD 544万例。即使在美国，SCD抢救成活率仍小于5。,心脏骤停分类,1 心室颤动（ Ventricular Fibrillation）,最常见（77-84%）常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。,心脏骤停分类,2 无脉室速（Pulseless Ventricular Tachycardia）,心脏骤停分类,3 心搏停顿（ Asystole）,较常见（16-26%）多见于麻醉、手术意外和过敏性休克其心脏应激性降低，复苏成功率低。,心脏骤停分类,4 心电机械分离（pulseless electrical activity）,极少（5-8%）常为终末期心脏病，心泵衰竭心脏应激性极差，复苏十分困难。,心肺复苏CPR,心肺复苏（Cardio-Pulmonary Resuscitation CPR ） 是一系列提高心脏骤停后生存机会的救命措施， 主要包括： 1、基础生命支持(basic life support，BLS) 2、高级心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS),基础生命支持BLS,BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤,高级心血管生命支持 ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 0,心肺复苏术CPR,脑组织,10,000,000,000 神经元, 相互之间依靠突触相连约 500,000,000,000,000 突触脑组织占体重的 2% ，但是血、氧的需求量非常大：15% 心输出量20% 氧耗量储存能力低下,脑血流,正常情况下脑组织的血流情况为： 50ml/100g脑组织/分 如体重70kg,则脑血流情况为： 2% x 70 = 1.4 kg = 1400g = 700mL/min,脑血流,心跳骤停后，细胞损伤的进程如何，主要取决于最低氧供的供给程度。脑循环中断： 10秒- 脑氧储备耗尽 20-30秒- 脑电活动消失 4分钟-脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止 5分钟-脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟-脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时-脑组织均匀性溶解,各组织对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟小脑-10-15分钟延髓-20-25分钟交感神经节-45-60分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-1-2小时肺组织-大于2小时,What do we know?,神经元耐受缺血缺氧的平均时间为15分心肌较脑组织耐受缺血缺氧的时间更长低血流量（正常血流量的10%15%）对脑组织有害，但比完全没有血流要好心跳停止前低体温对复苏有益血糖异常有害,基础生命支持（Basic Life support，BLS）的程序,5、口对口人工呼吸,2、呼救,4、疏通气道,口对鼻人工呼吸,仰头抬颏,3、放平患者，心脏按压,1、判断,CPR的技术包含了三种基本的急救技巧,胸外按压(Compression)开放气道(Airway)人工呼吸(Breathing),心肺复苏术CPR,资料源于2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南,基础生命支持（Basic Life support，BLS）的程序,C、胸外心脏按压 （ compression ）,单人复苏30:2,双人复苏30:2,按压时，肘应伸直，依靠肩和背部力量按压和放松时间大致相等,心脏按压部位确定法,胸骨下12中部,继续强调高质量的心肺复苏,按压频率至少为100次/分保证每次按压后胸部回弹尽可能减少按压的中断双人按压时，每2min换人,成人胸骨按下至少5厘米； 儿童和婴儿的按压幅度至 少为胸部前后径的三分之一儿童大约为5厘米 婴儿大约为4厘米,BLS的程序,A、保持呼吸道通畅 （Airway）,B、人工呼吸 （Breathing）,口对口鼻:连续吹2口气,缓慢吹气，每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可有高级气道、双人施救时： 8-10 次min通气时不中止按压。,仰头抬颏法,托颌法,专业人员BLS整体流程,（30：2）,AED到达,电击一次后继续5个周期CPR,继续5个周期CPR,没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）,启动EMS，取AED,自主循环恢复，复苏成功,可以除颤,不可除颤,高级心血管生命支持ACLS,高级心血管生命支持ACLS,气道建立： 气囊-面罩、气管插管等气道管理和通气 潮气量控制在500-600ml（6-7ml/kg） 呼吸频率在 8-10次/分 短时间提供100%的氧气,心脏电复律,心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。用于转复各种快速心律时称为电复律。用于消除心室颤动时称为电除颤。,心脏电复律术的原理,利用高能量的脉冲电流，在瞬间通过心脏，使大部分心肌纤维在短时间内同时除极，从而抑制异位兴奋性，消除折返途径，使具 最高自律性的窦房结发出冲动，恢复窦性心律。,分类,根据电流脉冲通过心脏的方向：单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置：体外除颤仪体内除颤仪,根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步,同步电复律： 利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50200焦耳。 非同步电复律： 无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在200360焦耳。,电复律/除颤能量选择,单相除颤电流方向图,单相波除颤仪,缺 点：除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳,双相除颤电流方向图,双相波除颤仪,优 点：随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”对心肌功能的损伤轻微,经胸电阻抗,电复律是要求有足量电流通过心脏，而经胸电阻抗则决定电流的大小。决定经胸电阻抗的因素包括：能量选择、电极板大小、除颤仪电极板与皮肤的结合物、电击次数和时间间隔、呼吸时相、电极板之间的距离（有胸廓大小决定）以及电极板置于皮肤上的压力。成人平均电阻抗为7080,电击除颤（defibrillation）,除颤时机:室颤、无脉性室速、多形性心动过速电极位置：四个电极片位置（前-侧、前-后、 前-左肩胛、前-右肩胛）对于治疗心房或心室心律失常的效果相同非同步：仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR,连续做5组,约2分钟,电极板位置,除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低710%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止。早期除颤（1分钟内）成功率97%。如果将电极片放在距离起搏器或植入式心律转复除颤器装置至少 8 厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能。,电击除颤（defibrillation）,高级心血管生命支持ACLS,CPR标准用药 室颤 肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次 或血管加压素40IU，单次用药 + 胺碘酮首剂为300mg,每10-15分钟重复150mg，可重复6-8次 或利多卡因1.0-1.5 mgkg,每5-10分钟可再用O.5O-0.75 mgkg静脉注射，直到最大量为3mgkg,高级心血管生命支持ACLS,CPR标准用药 心室停搏与电机械分离 肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次,新的用药方案,2010年美国,不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品,高级心血管生命支持ACLS,肾上腺素: 应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩，增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。可使细颤变为粗颤,以利于除颤. 肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次,高级心血管生命支持ACLS,血管加压素: 为自身合成的抗利尿激素.大剂量应用时直接刺激血管平滑肌V1受体可使周围血管收缩,增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。 因该药没有-肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。也不受酸血症影响.尤其适合复苏时间长,用肾上腺素效果不好病人. 治疗剂量为40IU，单次用药。,高级心血管生命支持ACLS,胺碘酮 使用剂量：心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT，首剂为300mg溶于20ml 5%葡萄糖快速静注。随后电除颤1次，如仍未转复，可10-15min后再应用150mg，如需要可以重复6-8次。 在首个24h内使用维持剂量，开始6h内1mgmin，后18h为0.5mgmin总量不超过2.0-2.2g。 主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。,高级心血管生命支持ACLS,利多卡因如果没有胺碘酮，可使用利多卡因。利多卡因初始剂量为1.0-1.5mgkg静脉注射，如果室颤无脉性室速持续，每隔510 min后可再用O.5O0.75mgkg静脉注射，直到最大量为3mgkg。静脉滴注：1-4mg/ml，最大维持量为每分钟4mg。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时应减少用量，以每分钟0.5-1mg静滴。,高级心血管生命支持ACLS,多巴胺 去甲肾上腺素的化学前体，其作用与剂量有关。小剂量兴奋-受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋受体，使外周血管收缩。 心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持。剂量：2-20g/Kg/min静脉滴注或注射泵持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量。,高级心血管生命支持ACLS,碳酸氢钠不常规使用碳酸氢钠。当代谢性酸中毒是心脏骤停病因等特殊情况下可以使用。溶栓治疗溶栓治疗增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时，可考虑经验性溶栓治疗。心脏骤停时不推荐常规使用起搏治疗。,复苏药物,心三联新三联现在用药 心内注射 静脉给药 气管树给药,CPR标准用药,室颤： 肾上腺素1mg,每35分钟重复一次 或血管加压素40iu，单次用药 + 胺碘酮300mg,每35分钟重复150mg 或利多卡因50100mg,每35分钟重复 一次。,CPR标准用药,心室停搏与电机械分离： 肾上腺素1mg,每35分钟重复一次 + 阿托品1mg,每35分钟重复一次,其他药物,多巴胺去甲肾上腺素的化学前体，其作用与剂量有关。小剂量兴奋受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋受体，使外周血管收缩。心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持。 剂量：2-20g/Kg/min静脉滴注或注射泵持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量。,其他药物,其他改善心功能药物自主心跳恢复后，可根据情况给予强心药物，如多巴酚丁胺，硝普钠等，为加强心肌收缩力和提高心肌自律性，也可适当使用钙离子拮抗剂，但目前经验尚少。,复苏后综合管理,脑组织支持疗法,巴比妥类药物的应用巴比妥类药对脑组织保护的主要机理是能降低脑代谢率。它可选择性地降低突触传导耗能，同时维持细胞基本代谢所需能量。此外，巴比妥盐还可稳定溶酶体膜，抑制自由基反应，降低细胞内钙离子浓度，目前已广泛应用于脑复苏中。,脑组织支持疗法,钙拮抗剂的应用钙离子拮抗剂可解除缺血后血管痉挛，改善脑血流功能；降低中枢神经细胞线粒体内钙负荷，干扰脂质过氧化