危重病病情评价与预后预测

急诊危重病情评价与预后预测,湘雅医院急诊科,前言, 传统方法：以“轻、中、重”评价疾病严重程度。缺点：粗糙，不能准确反映疾病严重程度及病情的迅速变化，同一患者，不同医生、护士判断结果出入大。产生目的：从“感觉、直觉”上升到理性的、客观的有明确度量衡的 “危重病评分系统”。医师对同一个病人的病情评价有个统一的标准。,内容提纲,急危重症评分系统概念常用危重病评分的分类急诊危重病情判断和评分的临床价值常用评分系统介绍如何选择评分系统,急危重病评分的概念,根据疾病的重要症状、体征、生理参数进行加权或赋值从而量化评价疾病严重程度,评分的分类：, 特异性评分系统：70年代baker等提出的创伤严重程度评分、tensdale的格拉斯哥昏迷指数、以及预测新生儿的Apgar评分、肺栓塞评分等 。 非特异性评分系统：80年代至今，由knaus 等提出并不断完善的APACHE评分系统、美国胸科医师协会和危重病学会联合提出的SAPS评分、国内外学者提出的MODS诊断标准、临床分型及其严重程度评价系统等。 急诊潜在危重病评分系统：包括Morgan RJM等于1997年提出的WES、Hennes HJ等1992年提出的MEES、 C.P. Subbe等2001年提出的DEWS（modified early warning score）、美国胸科医师协会1992年提出的SIRS评分等。,危重病情判断和评分的临床价值,准确反映疾病严重程度及迅速变化 早期识别潜在危重症评价危重患者面临的危险 重症监护室天数、评估医药费用评价医疗措施的效果，动态评分用以调整治疗方案评价治疗措施 、远期生活质量,APACHE IAPACHE -最常用APACHE APACHE 四代评分系统。,非特异性病情评价方法,急性生理和慢性健康评分系统,APACHE的结构和使用方法 APACHE由A项、B项及C项三部分组成。 A项：即急性生理学评分（APS），共12项生理参数。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,APACHE急性生理学评分标准（1）,APACHE急性生理学评分标准（2）,注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH； FiO20.5时只记录（A-）DO2，FiO20.5时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。,Glasgow昏迷评分（GCS）,参数取得时间问题在急诊室或刚入抢救室或ICU时进行评定，意义更大，因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响，推荐使用患者刚入ICU时的急性生理学参数。,BB项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。,*指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。,CC项：即慢性健康评分。,以上A、B、C三项之和即为APACHE评分。,主要病种及其风险系数 （非手术类 ）,主要病种及其风险系数 （非手术类 ）,主要病种及其风险系数 （非手术类 ）,主要病种及其风险系数 （手术类 ）,主要病种及其风险系数 （手术类 ）,主要病种及其风险系数 （手术类 ）,APACHE的病死危险度计算可对个体（individual）和群体（group）死亡风险（R）进行预测。公式为Ln(1/RR)=3.517+( APACHE总分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）。其中Ln表示自然对数，病种风险系数。,Case 例如：1例52岁多发伤急诊手术后病人，其APS为15分，无慢性疾病史，CHS为0分，年龄为2分，故APS总分为17分，病种风险系数为1.684。代入公式得：Ln(1/RR) = 3.517+(170.146)1.684+0.603 = 2.1161/RR = 0.1205R = 0.108 ，即该病人的死亡风险率为10.8%。如将个体死亡风险率相加（R），再除以病人数（N），即可获得群体死亡风险率。,A,T: 37.3=0 K: 3.56mmol/L=0 HR: 102/分=0Na: 143.4mmol/L=0RR：24/分=0 Cr: 51.1 mol/L =2 BP：155/85mmHg=0Hct：26.7%=2PaO2: 67mmHg=1WBC：15.400/L=1Ph值:7.25=2Glasgow: 15 - 12=3合计得分： 11,年龄的分： 71岁=5合计得分：5分,B,慢性健康计分： COPD=5合计得分：5分A+B+C=21分 C疾病系数：0.759,C,APACHE系统评价软件,APACHE II评分软件,APACHE评分的适用对象,是非特异性疾病病情严重程度评价和预后预测的代表，适用于： 综合ICU，急诊ICU，普通病房,多器官功能障碍评价方法,历史背景 MODS是危重病人的一种常见并发症。 MODS是ICU危重患者发病和死亡的一个主要原 因,统计表明80%的ICU患者死于MOF。准确地评价MODS/MOF患者的病情严重程度，以便适时地预测结局，描述疾病变化状态，拟定治疗方案，对于有效地降低和控制MODS/MOF相关的高病死率和医疗费用，具有极为重要的意义。, 多器官功能障碍评分（MODS score）是Marshall等于1995年提出的。 Logistic器官功能障碍评分系统：LODS可分别用于评价每个系统以及总体器官功能障碍情况 ，LODS还可以预计病死率。,MODS评分发展过程,全身性感染相关性器官功能衰竭评价 （SOFA评分）：欧洲危重病学会 提出，目的是加强全身感染导致的MODS患者病情严重程度的评价 。,MODS评分存在问题仅适用于“描述”结局变化，而不能简单地“预测病死率” 。不考虑疾病种类、患者年龄、既往健康状况。强调与其他评分联合使用，每日动态评分。,注：计算Pao2/Fio2，时不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑是否应用呼气末正压（peep）及peep的大小：计算血肌酐时，不考虑是否接受透析治疗；GCS对于接受镇静剂或肌松剂的患者，可假定其神经功能正常，除非有意识障碍的证据。,MODS评分软件,MODS评分软件,MODS评分的临床应用 MODS评分对脏器衰竭的评价每一脏器系统变量的得分3定义为该脏器系统衰竭的标准。评估器官功能衰竭个数评估某一器官衰竭程度,急诊潜在危重病评分”系统,急诊潜在危重病评分系统,急诊潜在危重病的概念,指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展，成为危重病患者，甚至危及生命。,“两个”概念,1 有症状，体检和辅助检查有阳性指标 2 貌似健康，症状无特异性或有神经官能征倾向，无明显阳性体征和阳性辅助检查指标。,适用范畴和对象,急诊病人和院前需要救护的病人，,建立急诊潜在危重病评分的目的,提高急诊科“潜在危重病”的识别能力是临床急诊医生需要特别关注的重要课题。正确、及时识别这类“潜在危重病病人”，及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费。客观、准确、快速地确定病情，合理安排其流向或初步的处理措施。急诊医生的一种良好的自我保护措施。减少临床急诊医师的误诊、误治或漏诊、漏治。,所需时间短所需经费少包含病人病情的信息全使用方便、数据资料易得使用范围广泛（基层或大医院均可） 突出“快而方便” 尽可能“相对全面”,急诊潜在危重病评系统特点,急诊潜在危重病评系统分类,REMS 快速急诊内科评分，2003，Olsson包括：血压、呼吸、脉搏、GCS、 年龄和脉指测氧饱和度SpO2 6个参数，每参数赋值0-6分，总分0-26分 EWS early warning score 早期预警评分，英国，上世纪90年代 MEWS modifed early warning score 改良早期预警评分，2001，Subbe,改良早期预警评分,MEWS评分5分： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分9分, 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。,改良早期预警评分,急诊潜在危重病评分的应用,适用范围：成人，院前、急诊、病房优 点: 简单易行，床旁快速临床应用： 早期预警潜在危重病人， 降低人为因素对潜在危重病情的误判率 合理分流急诊病人去向，如去往ICU等,MEWS举例,男性，60岁，胸痛来诊既往高血压史。来诊呼吸24次/分，心率124次/分血压215/110mmHg, 体温38.5呼吸-2分， 心率-2分 ，血压-2分，体温-1 分，总分7分去向：ICU，确诊为主动脉夹层,创伤评分系统,创伤评分系统,院前创伤评分决定伤员的去向、指导现场处理院内创伤评分指导治疗、评估伤员预后、评价救治质量,院前创伤评分,在事故现场或救护车上迅速判断和评估伤情决定伤员去向： 创伤中心？大医院？一般医疗单位？,院前创伤评分,把有危险的重伤患者与一般创伤患者分开以便对重伤患者实施及时有效的救治在群伤情况下可作为检伤分类 后送和收治的参考,院前创伤评分,优点：直观简便实用容易掌握省时,缺点：不够精确判断预后的能力差,院前创伤评分,创伤指数（trauma index，TI）创伤评分（trauma score，TS）修正创伤评分法（revised trauma score，RTS）CRAMS记分法（circulation,respiration, abdomen,motor and speech scale,创伤指数（TI）,分 值 1 3 5 6受伤部位 四肢 背部 胸部 头、颈、腹损伤类型 撕裂伤 挫伤 刺伤 钝器伤、子弹伤循环状态a. 外出血 有b. 血压(mmHg) 6097 60 测不到c. 脉搏(次/分) 100140 140 50呼吸状态 胸痛 呼吸困难 发绀 无呼吸意识状态 嗜睡 恍惚 浅昏迷 深昏迷,创伤指数（TI）,TI总分越高，伤情越重总分9轻损伤，可门诊治疗总分1016 中度伤总分17分重度伤，应住院治疗总分21分死亡率剧增总分29分80一周内死亡,CRAMS记分法,Gormican SP于1980年提出Clemmer TP于1985年对其进行修正CcirculationRres