静脉β受体阻滞剂与心血管急重症治疗

静脉受体阻滞剂与心血管急重症治疗,-阻滞剂在心血管事件链发挥的有效治疗作用,危险因素,动脉粥样硬化和LVH,心梗,心肌重塑,左室扩张,CHF,心脏疾病终末期,死亡,MAPHYUKPDS,ISIS 1BHAT ect.,CAPRICON,MERIT-HFCIBIS,COPERNICUS,阻滞剂的药理分类,国外医药1997/18 （5）/27883,静脉-受体阻滞剂药理特性比较,国外医药1997/18 （5）/27883,半衰期（小时),6.5,3.9,3.2,0.15,静脉-受体阻滞剂比较,药理作用起效快：静注后1分钟开始起效超短效：-终止滴注后10分钟，受体阻滞作用恢复50%-20分钟作用消失-30分钟血流动力学效应恢复正常高选择性：-40-100倍高剂量时，2受体抑制-治疗剂量，轻至中度COPD不引起气道阻力或痉挛作用：减缓心率,降低收缩压,降低心肌耗氧量，降低左、 右心室射血分数和静息时心排血量,American Heat Journal 1986-112:498,艾司洛尔,用药方法：负荷量+维持量-负荷量+维持量：5分钟达稳态血浓度 -只给负荷量：作用不能持续-只给维持量：延长起效时间（30分达稳态血浓度）用药剂量：-负荷量：0.5mg/kg-维持量0.050.3mg/kg/min，若无效，4分钟 后追加维持量剂量,American Heat Journal 1986-112:498 2009年3月-阻滞剂在心血管疾病应用专家共识（中华医学会心血管病学分会）,艾司洛尔,在快速性心律失常中的应用在围术期心脏并发症中应用在高血压危象中应用,静脉受体阻滞剂应用,抗心律失常药物分类,（一）类钠通道阻滞剂 1A类 适度阻滞，奎尼丁 2B类 轻度阻滞，利多卡因、美西律 3C类 明显阻滞，心律平、莫雷西嗪、氟卡尼（二）类肾上腺素能受体阻滞剂 阻断肾上腺素能受体，艾司洛尔（三）类钾通道阻滞剂 延长复极，胺碘酮、（索他洛尔） （四）类钙通道阻滞剂 抑制Ca2+内流，维拉帕米、地尔硫卓,受体阻断药（第类）,主要阻断受体而对心脏发生影响，某些药物在高浓度时还有膜稳定作用 心肌自律性 交感神经兴奋 传导速度 有效不应期 受体阻断药,常用抗心律失常药物,受体阻断剂治疗心律失常机制,广泛阻滞迅速对抗或逆转交感神经过度兴奋，稳定内环境抗室颤，降低猝死中枢抗心律失常 脂溶性受体阻断剂能够通过血脑屏障进入中枢对因 在抗心律失常同时，控制引起心律失常病因 (如心肌缺血、交感神经过度兴奋、高血压、运动与精神因素诱发的心律失常等),受体阻滞剂治疗心律失常首选适应症,窦速快室率房颤 优于西地兰（无明显心功能不全时）电风暴围手术期心律失常交感性心血管疾病伴发的快速心律失常 包括：甲亢、嗜铬细胞瘤、急性心肌缺血、高血压、夹层动脉瘤、运动与精神因素诱发的心律失常等,心房扑动和心房颤动 阻剂能安全用于长期控制心房颤动室率和拮抗交感神经兴奋（ 类推荐，证据水平B）术后房颤使用静脉艾司洛尔快速控制心室率 艾司洛尔起效快、半衰期短，是主要推荐的静脉使用药物，尤其适合交感兴奋（如手术后）患者。,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,中华心血管病杂志2009，37（3）：195-209,2010ESC房颤指南-室率控制,交感风暴-24小时自发2次或2次以上的室速或室颤,需要紧急治疗的临床症候群静脉受体阻滞剂对多形性VT风暴最有效VT风暴患者单独或联合应用静脉胺碘酮和静脉阻剂是合理的（ b类推荐，证据水平C ）,2006 年“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”（ACC/AHA/ESH）,受体阻滞剂对抗交感风暴特殊作用,受体阻滞剂的抗交感风暴作用,交感神经激活，高度兴奋，抗心律失常药物作用可能被完全或部分逆转抗交感风暴作用： 部分是受体阻滞剂本身药理作用 部分是受体阻滞剂降低交感神经兴奋性水平后，抗心律失常药物被逆转的作用得到恢复并再次起效,受体阻滞剂治疗心律失常误区,认识不足 受体阻滞剂是“业余”抗心律失常药物？ 位置不当 其他药物无效或疗效不佳时才考虑受体阻滞剂？ 剂量不够 担心受体阻滞剂负性（心率和肌力）作用,-需要充分认识,重要地位受体阻滞剂是ESC治疗快速性心律失常多个I、类推荐使用药物 治疗位置受体阻滞剂是治疗多种心律失常的“首发队员”， 而不是其他药物无效时再应用的“替补队员” 安全性短效受体阻滞剂具有可控性与安全性,充分认识受体阻滞剂治疗心律失常,受体阻滞剂应当成为快速心律失常治疗的基础用药,艾司洛尔治疗严重脓毒症并发快室率房颤的疗效观察,脓毒血症患者处于应激状态，交感过度激活而出现心房颤动等快速心室率时，可导致病死率增加等不良后果 QJM，2007，100(1O)：629-634快室率是脓毒血症患者预后不良的指标 Crit Care Med，1987，15(10)：923-929控制过快室率，改善脓毒血症患者预后,艾司洛尔治疗严重脓毒症并发快室率房颤的疗效观察,严重脓毒症并发快室率房颤患者(心室率120次/分)，包括肺部感染、消化道感染，尿路感染等艾司洛尔用法 首剂500g/kg快速静推 随后0.05 mg/kg/min开始，微泵滴注维持，持续滴注10min,根据情况可递增至0.2mg/kg/min,中国药物与临床2010年3月第1O卷第3期,艾司洛尔治疗严重脓毒症并发快室率房颤的疗效观察,中国药物与临床2010年3月第1O卷第3期,爱络迅速降低脓毒症患者房颤时心率,艾司洛尔治疗重症败血症并发快速心房颤动的疗效观察,安全性良好：治疗后仅1例血压低于90 mmHg，停用艾司洛尔后好转;治疗前后肝肾功能无明显变化,中国药物与临床2010年3月第1O卷第3期,在快速性心律失常中的应用在围术期心脏并发症中应用在高血压危象中应用,静脉受体阻滞剂应用,术后心脏并发症,围术期心脏并发症发生率高，包括心肌缺血、心肌梗死、心律失常等 围术期房颤十分常见，发生率可达到5%-65%常见原因： 原发疾病（冠心病最常见） 血流动力学异常 低氧血症、高CO2血症或低CO2血症 应激性或反射性冠脉痉挛 其他如严重贫血、冠脉内气血栓、麻醉干扰等,围手术期应用阻滞剂意义,心率增快是心血管疾病发生率和死亡率独立危险因素 - Arch Intern Med, 1999,159:585-92.应激反应高峰一般会出现在术后2472小时，此时也是心脏并发症的好发时期在围术期合理应用阻滞剂尤其是术后继续应用，可降低心率和肾素活性，使心肌的氧供/氧耗关系发生改变，达到预防心肌缺血的目的。,ESC推荐受体阻滞剂在非心脏手术应用,临床常用受体阻滞剂,口服：美托洛尔 卡维地洛 比索洛尔静脉：艾司洛尔 美托洛尔 艾司洛尔分布半衰期短, 仅2分钟 消除半衰期约9分钟 其迅速起效、半衰期短, 能在几分钟内获得效应,调控方便和安全。,艾司洛尔在心血管急重症 治疗中临床应用,王吉云 胡大一 中国医药导刊 2002年 06期,入选病例,入选标准 不稳定性心绞痛、血液动力学相对稳定的AMI，心室率75次/分； CABG术及外科(普外、骨外、胸外)术后的房扑/房颤，血液动力学相对稳定，心室率100次/分，持续5分钟以上，3天以内给药方法 负荷量：0.5mg/kg，1分钟内静注， 维持量：0.05mg/kg/min静脉输注，若无效，4分钟后静脉负荷量不变，维持量递增，直至0.2 mg/kg/min。,爱络,王吉云 胡大一 中国医药导刊 2002年 06期,艾司洛尔 在心血管疾急症治疗中临床应用,艾司洛尔迅速降低CABG及外科术后快速心室率,王吉云 胡大一 中国医药导刊 2002年 06期,艾司洛尔合理降低心率、血压缓解不稳定性心绞痛、减少心肌缺血,王吉云 胡大一 中国医药导刊 2002年 06期,阻滞剂抗心肌缺血,阻剂能抑制心肌收缩力，降低心率和动脉血压、减少心肌氧耗，改善梗死心肌的氧供、需平衡，明显减轻胸痛症状，缩小梗死面积。阻剂对抗儿茶酚胺引起的脂肪分解作用，降低血中游离脂肪酸浓度，进一步降低氧耗，改善心肌血供。,ESC推荐阻滞剂在急性心梗中应用,受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,中华心血管病杂志2009，37（3）：195-209,ST段抬高的MI 急性期口服阻剂适用于无禁忌症的所有患者（类推荐，证据水平A） 静脉应用阻剂适用于较紧急或严重情况如急性前壁MI伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未能缓解的患者（类推荐，证据水平B） 所有患者急性期后仍应长期口服阻剂 （类推荐，证据水平A）,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,STEMI基本原则：积极又慎重积极：无禁忌的患者均可应用慎重: 主要应用口服制剂，只有急重症患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压适用静脉制剂，应用前必须评估是否有禁忌症,中华心血管病杂志2009，37（3）：195-209,阻滞剂在ACS中的选择,ACS患者病情变化快，血液动力学相对不稳定, 过早使用受体阻滞剂担心血液动力学恶化何时使用受体阻滞剂, 有时很难一时判定艾司洛尔由于起效和药效消失均快, 可作为受体阻滞剂的探针严密监测，改善供血、降低猝死。防止血流动力学恶化如无严重不良反应, 可逐渐过渡至口服的阻滞剂。如出现不良反应, 停药后可很快消失,在快速性心律失常中的应用在围术期心脏并发症中应用在高血压危象中应用,静脉受体阻滞剂应用,高血压危象,高血压危象：重症高血压：高血压急症 如高血压脑病、脑血栓栓塞和脑出血、主动脉夹层、急性肾衰、急性心梗、不稳定型心绞痛、急性心衰和肺水肿、子痫和先兆子痫, 围手术期高血压等,2011年5月15日卫生部发布中国高血压防治指南2010修订版,季曙明 等高血压危象的诊断和治疗现状,主动脉夹层,主动脉夹层是较常见，也是最复杂、最危险心血管疾病之一，发病率每年50-100人/10万人。好发于4560岁，8090合并有高血压，发病时一般已有1015年高血压病史。 自然预后很差，如果不经治疗，第一个48小时内死亡率达50%，1年后仅有10%存活。,确诊为主动脉夹层,无论是否手术,均需先开始阻滞剂治疗.静脉给药,使血压尽快降至目标水平,即SBP110120 mmHg, HR降至安静时5060次/min .艾司洛尔：负荷剂量0.5mg/kg, 继以0.100.20 mg/kg/min静滴，静滴注大