身体评估的基本方法

第二章 健康资料收集方法 及健康史内容,内科教研组,掌握健康史的采集方法、询问技巧，健康史内容熟悉问诊注意事项了解健康史评估的临床意义及目的 评估技巧既是本章学习的重点又是难点,概述,健康评估是一个有计划地,系统地收集有关被评估者的健康资料,并对资料的价值进行判断的过程。,收集健康资料的意义,1.是评估和进一步形成护理诊断的基础； 2.为制定和实施护理计划及其评价提供依据；3.为使收集的资料准确、全面和客观，评估者必须掌握有关的健康评估方法和技巧.,一、健康资料的来源,主要来源 即被评估者本人。 次要来源 除被评估者本人外，评估者从其他人员或记录中获得的所需资料。,主要来源,即被评估者本人。 如患病后的感受、对健康的认识及需求、对治疗及护理的期望等，只有被评估者本人最清楚、最能准确地加以表述，因此也最为可靠。,次要来源,1.被评估者的家庭成员或其他与之关系密切者 如父母、夫妻、兄弟姐妹、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。他 们与被评估者一起工作和生活，对其生活和工作的环境、既往的生活习惯、健康状况、对疾病或健康的态度等较有全面的了解，而这些信息对确定护理诊断、制定护理计划等都有重要的参考价值。,次要来源,2.事件目击者 指目睹被评估者发病或受伤过程的人员，可提供有关的病因、被评估者的当时的状况及进展等资料。,次要来源,3.其他卫生保健人员 与被评估者有关的医护人员、营养师、理疗师及其他评估者。可了解其他有关的诊疗措施、从医行为。,次要来源,4.目前或以往的健康记录或病历 如健康体检记录或病历记录等。,二、健康资料的类型,主观资料是被评估者对于健康状态的主观感觉和情绪体验，包括被评估者的主诉、亲属的代诉及经提问而获得的有关被评估者健康状况的描述。 客观资料是指经视、触、叩、听、嗅、实验室或器械检查等获得的有关被评估者健康状况的结果。其中被评估者患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、心脏杂音等，称为体征。体征是形成护理诊断的重要依据。,症状,体征,健康资料的类型,多数情况下，主观资料与客观资料是相互支持的。例：一个人诉说自己头晕，心悸（主观资料），评估者发现其脉搏次分（客观资料），则主观资料得到了客观资料的证实。某些情况下，可能存在主观资料和客观资料不一致。 例：一位住院的老人表示儿子们都很孝顺、，能得到很好的照顾（主观资料），评估者发现，每到探视时间老人就会一个人到院子里散步，不见家人来病房探视（客观资料）。此时评估者则需要进一步明确其原因及解决途径。,健康资料的类型,根据资料的时间不同可分为：既往资料 是反映此前的资料。目前资料 是反映被评估者目前状况的有关资料。 评估者必须将目前资料与既往资料不断地进行比较和分析，才能对健康问题及其进展情况作出客观、准确的判断。 例:一位“肺炎”患者经过一段时间的治疗及护理后，目前体温.、脉搏74/分（目前资料），入院时体温床39.8、 脉搏102次/分（既往资料）。两者比较说明治疗和护理有效。,健康资料的类型,健康评估过程中，主观资料的获得可指导客观资料的收集，而客观资料则可进一步证实或补充所获得主观资料。对一份完整、全面的健康评估来说，主观资料和客观资料同等重要，因为两者都是构成护理诊断依据的重要来源。评估所收集资料的类型有主观的和客观的，有目前的和既往的。必须将各种不同类型的资料组合在一起，通过综合分析和判断，才能达到为确定护理诊断，制定和实施护理计划提供完整、准确和客观的健康资料的目的。,三、收集健康资料的方法,交谈身体评估查阅病历或有关辅助检查结果 最常用、最基本的是交谈和身体评估。,（一）交谈,交谈的目的 交谈是采集健康史的最重要手段。获得的是关于被评估者健康状况的主观资料。交谈的目的是在开始身体评估前获得完整的有关被评估者健康史的基本资料。评估者可从交谈中获取许多有助于确立护理诊断的重要依据，并可为进一步身体评估提供线索。如诉头痛、流涕、咳痰，就重点检查鼻、咽及肺部。,影响交谈的主要因素,评估者和被评估者间的关系 文化差异 交谈技巧 交谈环境 被评估者的年龄和健康状况,交谈注意事项,1.与被评估者的关系 会谈开始前应向其作自我介绍，说明会谈目的，获得其个人和社会背景的资料，向其作出病史内容保密的承诺。应对被评估者的回答显示出感兴趣和关心的态度，对其陈述应表示理解、认可和同情。始终保持与被评估者的目光接触，通过必要的手势、体态语言、适当的触摸，与被评估者建立良好的关系。,会谈注意事项,2.会谈技巧 一般从主诉开始，有目的、有序地进行。提问应先选择一般性易于回答的开放性问题，如“您那儿不舒服？” “病了多长时间？”然后耐心听被评估者陈诉，并耐心启发。可直接提问，但应避免套问或诱问，如“您的粪便发黑吗？”而应问“您的粪便什么颜色？”以免其随声附和而失真。也应避免使用有特殊含义的医学术语，如“里急后重”等。有时可提供有多项备选答案的问题，如“您的疼痛是钝痛、锐痛、烧灼痛或别的什么？”必须对含糊不清、存在疑问或矛盾的内容进行核实，方法有：澄清、复述、反问、质疑、解析。,会谈注意事项,3.环境 保证会谈环境安静、舒适和私密性，光线、温度适宜。4.文化 交谈时说话双方身体的距离和对疾病的反应是文化差异中与会谈特别相关的两个方面，评估者必须理解其他文化的信仰和价值观，熟悉自己与其他文化间的差异。,会谈注意事项,5.年龄的差异 对成年人，会谈对象可以使其本人。而对于儿童或婴幼儿，信息的主要提供者可能是其父母或家庭其他成员。对于老年人，应注意减慢语速、提高音量，以及采取面对面交流的方式使其能看清你的表情及口型，说话清楚、简单，问题应限于确实需要的方面。,会谈注意事项,6.健康状况 病情许可时，应尽可能以被评估者为直接会谈对象。病情危重时，在作扼要的询问和重点检查后，应立即实施抢救，详细健康史稍后补充或从其亲属处获得。,二、体格检查,概念：是检查者运用自己的感官或借助于检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法。目的：进一步支持和验证问诊中所获得的主观健康资料，为确认护理诊断寻找客观依据。,体格检查的注意事项,环境：安静、舒适、自然光、私密性。检查前洗手。立于卧位患者右侧。按顺序进行。手脑并用。根据病情随时复查补充。动作轻柔、准确、规范，态度和蔼，突出重点。危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。,基本检查方法,方法： 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊1.视诊（inspection）：以视觉来观察患者全身或局部状态的检查方法。方法简单，适用范围广，需要细心。,概述,常 用 器 械,基本检查方法,2.触诊（palpation）：检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应，发现其身体某部有无异常的检查方法。 最常用于腹部检查。 浅部触诊 触诊 深部滑行 深部触诊： 双手触诊 深压触诊,触诊的体位,触诊(palpation),手的感觉以指腹和掌指关节掌面皮肤最敏感。2、方法 (1)浅部触诊法： 浅部滑行触诊,用于体表病变、关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经触诊。,方法,视诊,触诊,叩诊,听诊,嗅诊,(2)深部触诊(deep palpation),a、深部滑行触诊法(deep slipping palpation) 病人深呼吸，术者以并拢二、三、四指未端逐渐触向腹腔的脏器及包块。b、双手触诊法(bimanual palpation) 用于肝、脾、肾、腹腔肿物检查。,方法,视诊,触诊,叩诊,听诊,嗅诊,c、深压触诊法(deep press palpation) 以一、二个手指逐渐深压。 探测腹部深在病变、压痛点、反跳痛d、冲击触诊法(ball ottement) 以四个手指并拢，取70-90角置于腹壁上相应部位，作数次急速而有力冲击动作。腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水肝、脾触及困难时。,方法,视诊,触诊,叩诊,听诊,嗅诊,触诊注意事项,1，解释说明目的及可能造成的不适。2，舒适体位，评估者立于被评估者右侧，面向被评估者，观察表情。3，手温暖，干燥，先健侧后患侧。4，下腹部触诊前根据需要排空大小便，以免将充盈的膀胱当成腹部包块。,基本检查方法,3.叩诊（percussion）：用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法。分为：直接叩诊、间接叩诊注意事项：安静、暴露评估部位、适当的体位。,用于胸腹部检查：肺、脾、肝脏边界，心界的大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。1、直接叩诊法 适用于胸腹部面积较广泛的病变：胸膜粘连、增厚、大量胸腹水。,2、间接叩诊法（indirect percussion),以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。每次力量均匀适中。,方法,视诊,触诊,叩诊,听诊,嗅诊,正确姿势 错误姿势 正确方向 错误方向叩诊时手指放置于体表的姿势 间接叩诊法的姿势 叩诊,间接叩诊法正误图,间接叩诊法,叩 诊 音,因被叩击部位的组织或脏器的密度、弹性、含气量及与体表距离不同，产生的音响不同分为 清音： 正常肺部 浊音：心脏和肝脏的相对浊音区 肺炎、肺不张、胸膜增厚 实音：实质性组织-肝、心等 大量胸腔积液、肺实变 鼓音：胃泡区和腹部 肺内空洞、气胸、气腹 过清音：肺气肿,听诊器的介绍,钟型：听取低调声音。 如胎心音。膜型：听取高调声音。如主动脉瓣关闭不全的杂音听诊。 听诊是基本检查法中的重点和难点，需反复实践。,听诊,基本检查方法,4.听诊（auscultation）：是以听觉听取发自身体各部的声音，并判断其正常与否的检查方法。 对心肺检查很有意义。方法：直接听诊法 间接听诊法,听诊注意事项,环境安静、温暖、避风体位适当、暴露充分要正确使用听诊器体件要紧贴被检查部位注意力集中，排除干扰,基本检查方法,5.嗅诊（smelling）：是以嗅觉来辨别发自患者的异常气味及与疾病之间的关系的检查方法。异常气味来自：皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道呕吐物或排泄物、脓液、血液。常见的异常气味及临床意义,嗅 诊,呼吸气味： 酒味酒精中度； 蒜味有机磷中毒； 烂苹果味酮症酸中毒； 氨味尿毒症； 肝腥味肝昏迷痰液: 恶臭痰支扩、肺脓肿；脓液：恶臭气性坏疽；呕吐物： 酸臭幽门梗阻、粪臭味肠梗阻；,达标测试,1.临床上最基本的评估方法是：A.症状评估 B.身体评估 C.实验室检查D.心电图检查 E.影像学检查2.检查腹部压痛、反跳痛，需用：A.浅部触诊法 B.深部滑行触诊法 C.双手触诊法D.深压触诊法E.冲击触诊法3.肺气肿时叩诊音是：A.鼓音 B.清音 C.浊音 D.实音 E.过清音4.深部触诊法主要用于检查：A.胸部 B.腹部 C.皮肤 D.关节 E.四肢,达标测试,5.用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查是;A.间接叩诊法 B.深部滑行触诊法C.双手对应触诊法 D.深压触诊法 E.冲击触诊法6.病变范围小或位置表浅时，宜用的叩诊法是：A.直接叩诊法 B.重叩诊法 C.中度叩诊法D.轻叩诊法 E.间接叩诊法7.风湿热或长期服用阿司匹林等解热镇痛药的病人，其汗液味表现为：A.脚臭味 B.酸味 C.狐臭味 D.氨味 E.烂苹果味,达标测试,8.深部触诊法主要用于检查，根据检查