危重病ECMO

如何练就火眼金睛 危重病的早期识别与处置,刘仁东,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人,一、危重病的早期识别与评估,5,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,6,早期识别重症病人,致死性因素伴随情况基本疾病干预方法的影响利于判断?掩盖病情?,7,不易识别的重症病人,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重,8,传统的诊治流程,病史,时间。,治疗,诊断,检查,查体,耗时漫长，不适用于重症病人！,9,早期诊断及治疗,时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正初步判断，发现危及生命情况即使病因不清楚生命支持，为下一步检查治疗争取时间,10,危重患者评价步骤,病史查体表格记录化验检查治疗,危重病患者的初期评估,阶段1初级调查 初时的接触最初的数分钟内主要的生理问题是什么？,阶段2次级调查接下来的审查根本原因是什么？,12,一 病史采集,第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾什么是可能的病因？,主要特点目击者、家属、医护主要表现,更多细节信息主诉既往疾病，手术住院过程药物和过敏史家族史系统回顾,13,二 查体,第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾什么是可能的病因？,望，听，触（ABCs）气道呼吸和氧和循环神志,按器官系统查体呼吸系统心血管系统腹部及消化道中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统,14,Airway 气道,病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音感觉：气流减少或没有,15,Breathing 呼吸,中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等,呼吸急促,涉及呼吸、循环、代谢等多方面必须高度注意-无论何种程度是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标,17,Circulation 循环,病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等听：心脏杂音感觉：脉搏节律，奇脉等,意识状态,焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症,T、P、R、BP、 C、P、U、S,急危重症的快速识别要点,血 压 BPblood pressure,生命八征,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,生命八征,5,6,7,8,22,三 表格记录,第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾什么是可能的病因？,基础生命体征心率，心律血压呼吸频率，氧饱和度清醒程度,病历记录查体记录诊断和鉴别诊断病程记录,23,四 化验检查,第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾什么是可能的病因？,血气分析动脉或者静脉快速血乳酸血糖,血常规，生化胸片心电图微生物检查,代谢性酸中毒,是反映危及生命状态的最重要指标,25,五 治疗,第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾什么是可能的病因？,与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应,完善治疗，评价反应，回顾病情趋势提供器官功能支持治疗选择最适合的场所取得相关专家的建议和协助,危重病评分帮助识别,非特异性病情严重程度评分MEWSAPACHE IITISSMODSSOFA特定器官功能障碍评分RansonRamsay,EWS和MEWS,EWS early warning score 早期预警评分，英国，上世纪90年代 MEWS modifed early warning score 改良早期预警评分，2001，Subbe 适用范围：成人，院前、急诊、病房优 点: 简单易行，床旁快速临床应用： 早期预警潜在危重病人， 降低人为因素对潜在危重病情的误判率 合理分流急诊病人去向，如去往ICU等,EWS和MEWS,EWS 3分： 提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分9分, 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。,MEWS举例,男性，42岁，胸闷、气促就诊既往体健来诊呼吸32次/分，心率124次/分血压125/65mmHg, 体温38.5呼吸-3， 心率-2 ，血压-0，体温-1 共 6分去向：EICU,危重病的监测,循环功能检测,呼吸功能检测,肾功能检测,危重症监测重点,中枢神经系统监测,循环系统监测,无创血压,心电监护,脉搏血氧饱和度,彩色多普勒,无创心功能监测,心排出量,无创监测,有创性监测,免疫功能紊乱期,神经系统功能监测,脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化。,格拉斯哥昏迷评分（GCS）,GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应,颅内压监测,二、危重病的早期处置策略,急危重症的处理策略,最重要的专业思路与对策,最基本的五项急救首要措施,各种支持疗法与高级手段,最重要的专业思路与对策,判 断,但暂不诊断,对 症,救 命,但暂不对因,但暂不治病,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”,“先救人再治病”原则,病因治疗,确定诊断,抢 救黄金时间,所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,最基本的五项急救首要措施,体位仰卧、侧卧或端坐位,开放气道保持呼吸道畅通,建立静脉通路应通畅可靠,纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,急救首要措施,有效吸氧鼻导管或面罩,各种支持疗法与高级手段,呼吸支持人工呼吸机、人工肺,循环支持药物、机械辅助,脑功能支持降颅压、亚低温,肾功能支持血液净化,肝功能支持人工肝、保肝药物,支持疗法,呼吸支持,Company Logo,ECMO,,循环支持,主动脉内球囊反搏（IABP)经皮心肺支持（PCPS),CRRT,单重血浆置换,双重血浆置换,Company Logo,胆红素吸附,采用并