全身炎症反应综合征PPT课件

1、全身炎症反应综合征systemicinflammatoryresponsyndrome，2，3、防治原则，2、多器官功能障碍，1、全身炎症反应综合征，概述，4、总结，3， 全身炎症反应综合征，4，1，定义，全身炎症反应综合征，5 1991年ACCP/SCCM (美国胸科医师学会和重症医学会)发表的SIRS临床诊断标准如下：符合两个以上标准者可诊断为SIRS。 2、诊断标准、全身炎症反应综合征、表1SIRS临床诊断标准、6、持续高代谢：耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增加、负氮平衡、高乳酸血症等。 高动力循环状态：高心输出量，低外周血管阻力。 过度炎症反应：除全身炎症的典型症状外，还包括多种炎症介质和细胞因子的失控性释放。 3、主要临床特点，全身炎症反应综合征，7，1 )感染因子70%左右的SIRS是由感染引起的，临床多见急性腹膜炎、大面积烧伤等大肠杆菌和铜绿假单胞菌引起的败血症。 肺部感染也是常见原因，主要发生在老年人。 2 )多发性骨折、大面积烧伤、大手术或低血容量性休克等非感染性因素严重组织损伤，患者有全身性感染的典型症状，但血液中未检测到细菌或内毒素，主要原因是创伤的直接损害作用和坏死组织介导的炎症级联反应。 急性出血性坏死性胰腺炎也是引起SIRS的重要原因之一。 4、病因，全身炎症反应综合征，图1SIRS病因，8，5，起始，全身炎症反应综合征，9，1 )内毒素全面起始作用内毒素，即脂多糖(LPS )。 LPS进入血液循环后，与脂多糖结合蛋白(lipopolysaccharidebindingprotein，LBP )结合形成复合体。 该复合物与单核细胞和巨噬细胞表面具有高亲和力的受体CD14结合作用于TLR4受体，可激活靶细胞并释放一系列炎症介质。全身炎症反应综合征，图2内毒素引起全身炎症反应综合征，全身炎症反应综合征，图3LPS引起炎症介质泛滥的机制，1 )内毒素的全面引发作用，11，2 )器官血流量减少和再灌注损伤，休克，急性失血性坏死性胰腺炎，烧伤时的重要器官微循环血液灌注复苏治疗后患者体内发生缺血再灌注损伤。 缺血再灌注可导致大量氧自由基和炎症介质的发生，细胞内钙超载，微血管内中性粒细胞与内皮细胞粘附增加，发生广泛的炎症级联反应，引起组织损伤。 全身炎症反应综合征，12，3 )肠屏障功能障碍和肠细菌转位的SIRS患者无明显感染灶，其血培养中能见到肠道细菌，原因多种病因损害肠黏膜的机械屏障结构和功能，大量细菌和内毒素吸收血液，通过门静脉系统进入肝脏， 危重患者常常单核巨噬细胞系功能明显下降，即肝枯否细胞对内毒素的过滤失活能力下降，细菌和内毒素进入体循环，然后激活各处效应细胞释放炎症介质，导致SIRS的发生和发展。全身炎症反应综合征，图4肠屏障功能障碍和肠细菌重排，13，1 .炎症细胞活化2 .炎症介质泛滥(1)细胞因子泛滥(2)脂质炎症介质泛滥(3)粘附分子系表达增加(4)氧自由基和NO(5)血浆源性炎症介质大量活化，6、发病机制、全身炎症反应综合征，14，1 .炎症细胞活化炎症细胞为中性白细胞、单核巨噬细胞受刺激后，细胞变形，分泌炎症介质、溶酶体酶和凝血因子，形态上伴有脱颗粒变化和细胞表面黏附分子的表达，称为炎症细胞活化(activationofinflammatorycells )，全身炎症反应综合征，15，2 .炎症介质泛滥的炎症细胞活化后，炎症介质被释放炎症过程中从细胞中释放、从体液中产生、参与炎症反应的化学物质称为炎症介质(inflammatorymediators )。 炎症介质的特点：细胞和血浆来源介由受体作用能使靶细胞产生次级炎症介质一种介质可用于一种或多种靶细胞具有潜在的损伤能力。 全身炎症反应综合征，16，2 .炎症介质泛滥炎症介质的分类：炎症介质根据其来源可分为细胞源性和血浆源性，细胞源性可分为细胞因子、脂质炎症介质、黏附分子和自由基。 全身炎症反应综合征，表2炎症介质分类，17，2 .炎症介质泛滥(1)细胞因子泛滥：细胞因子(cytokine )是调节多种细胞分泌的细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的总称。 细胞因子的特点：细胞因子是蛋白质主要由免疫细胞分泌通过靶细胞上的高亲和性受体作用。 细胞因子的分类：细胞因子根据其功能可分为肿瘤坏死因子、白细胞介素、干扰素、集落刺激因子、转化生长因子家族、趋化因子等。 目前研究最多的是肿瘤坏死因子(TNF-)。 发现全身炎症反应综合征，18，a .肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor，TNF -) TNF -:p.bruns发现细菌感染后肿瘤坏死(1900 )。 W.Coley用细菌提取物进行肿瘤治疗Shear从细菌提取物中分离出肿瘤坏死的LPS (1944 )。 G.Algire发现LPS由于低血压、诱发肿瘤细胞缺氧而引起肿瘤出血性坏死OMalley发现LPS的作用介于血清因子(tumor-negrotizingfactor ) 1985命名为肿瘤坏死因子(TNF ) 全身炎症反应综合征，19，TNF-是参与SIRS和MODS的最重要炎症介质，其来源极为广泛，包括各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞、表皮细胞、成骨细胞等。 TNF-的功能：开始瀑布式炎症级联反应参与组织细胞损伤参与外伤后高代谢激活凝血系统和补体系统。全身炎症反应综合征，图5TNF-与组织细胞损伤有关。 20、b .其他细胞因子、全身炎症反应综合征、表3其他细胞因子、21、组织细胞损伤时，膜磷脂分解，花生四烯酸的代谢产物增加，其中PGE2和PGI2可扩张血管，增加血管壁的通透性，但可抑制巨噬细胞的功能， 重要的抗炎介质TXA2促进血小板聚集和血管收缩，2 .炎症介质泛滥(2)脂质炎症介质泛滥：全身炎症反应综合征，图6脂质炎症介质的发生和作用，22、炎症、烧伤、创伤、休克等病理过程中，中性粒细胞是血液循环中最多、最先到达损伤部位的炎症细胞。 中性粒细胞和血管内皮细胞释放出大量黏附分子，包括整合素、选择素和免疫球蛋白三个家族等。 黏附分子主要通过中性粒细胞与内皮细胞的黏附反应，引起白细胞凝集、血栓、血管阻塞、内皮损伤，加重缺血。 2、炎症介质泛滥(3)黏附分子类表达增多：全身炎症反应综合征、图7中性粒细胞黏附致器官损伤机制、23、氧自由基攻击细胞全部成分、损伤细胞质膜、使大量酶失活等。 自由基除了细胞毒性外，还作为信使分子参与多种细胞的信号转导过程。 2 .炎症介质泛滥(4)氧自由基和NO :全身炎症反应综合征，图8活性氧的发生，24，组织损伤激活补体，将C3a、C5aC3a、C5a作为趋化因子吸入炎症部位，促进呼吸爆炸，刺激释放氧自由基和溶酶体酶等的嗜碱性细胞和肥胖细胞释放组胺。2 .炎症介质泛滥(5)血浆源性炎症介质的大量活化：组胺是强舒血管物质，与C3a、C5a、激肽一起扩张血管，增加血管通透性，引起血管损伤。 组织损伤时，内外凝血途径激活，产生大量凝血酶，凝血级联反应扩大，形成血栓，引起器官微循环障碍。 在全身炎症反应综合征、图9补体的激活和作用、25、SIRS和MODS的发生发展中，以上各种炎症介质的泛滥发挥着重要作用。 炎症性介质的释放增多的同时，机体的抗炎症反应也增强了。 炎症细胞产生炎症介质，产生具有抗炎作用的因子，两者在不同环节相互作用、拮抗。 适量的抗炎介质控制炎症，释放过多的有助于恢复环境稳定的抗炎介质，会引起免疫功能的下降和对感染的敏感性，即CARS。 体内炎症反应和抗炎反应是对立统一的，两者保持平衡可以维持环境的稳定。 炎症反应占优势的话，表现为SIRS的抗炎症反应占优势的话，表现为CARS。 SIRS和CARS均能反映机体炎症反应失控，最终导致多器官功能障碍综合征。全身炎症反应综合征，表4生物体内主要抗炎介质，26，3，防治原则，2，多器官功能障碍，1，全身炎症反应综合征，概要，4，总结，27，多器官功能障碍综合征，28，1，定义，多器官功能障碍综合征，29 tilney(1973 ) sequentialsystemfailure (序列化系统故障) ei seman (1976 ) multipleeorganfailure (MOF ) border (1976 ) multipleessystemorganfailure (msof ) demling (msof ) 创伤后多系统器官衰竭ACCP/SCCM(1991)MOFMODS在第二次世界大战、60年代朝鲜战争中，外科医师发现创伤、失血性休克等大手术患者，原来健全的器官在术后相继衰弱，造成了高死亡率。 这种新的临床综合征引起医学界的广泛重视，称为“序贯性器官衰竭”、“多器官衰竭”、“多系统器官衰竭”。 但是，“多器官衰竭”这个名词过于强调器官衰竭的终点，没有反映出心力衰竭以前的状态。 1991年美国胸科医师学会和严重疾病医学会联合召开大会，将“多器官衰竭”一词改为“多器官功能障碍综合征(MODS )”。 虽然在第4次国际休克会议上讨论了MODS与SIRS的关系，但有学者认为MODS=SIRS，也有学者认为MODS比SIRS严重，SIRS是一个过程，MODS是其结果，MODS发生的本质是SIRS。 2、对MODS的认识过程、多器官功能障碍综合征、30、3、MODS的分类， MODS与其他器官衰竭的区别：MODS患者发病前器官功能良好衰弱器官多不是原发因直接损伤的器官从第一次打击到远程器官功能障碍有几天的间隔MODS病情迅速发展，死亡率高到末期MODS可逆转，治愈后功能完全恢复单相快发型又称打击型，休克和创伤后即发生，患者休克复苏后1236发生呼吸衰竭，随后发生其他器官系统功能障碍和衰竭，患者短期恢复或死亡。 两相滞后发型又称为二次打击型。 部分患者因创伤、休克、出血等伤害因素出现首发器官衰竭高峰后12天内处理缓解，但35天后病情急剧恶化，发生第二发器官衰竭高峰，原因可能是生物异常反应。 多器官功能障碍综合征，图10MODS分类，31，4，机体主要器官功能和代谢障碍，图11MODS发生时系统器官功能衰竭的发生率，表5553例MODS衰竭器官数量与死亡率的关系，MODS发生过程中肺功能衰竭的发生率最高，其次是肝、MODS中衰竭器官数量越多死亡率越高多器官功能障碍综合征，32，4，机体主要器官功能和代谢障碍，1 )肺功能衰竭，体征：急性呼吸窘迫综合征ARDS进行性呼吸困难和紫绀PaO234.2mol/LALT，AST，LDH，AKP正常值上限的2倍以上的肝损伤机制：创伤， 休克和全身感染引起肝血流量减少，直接影响肝实质细胞和枯否细胞能量代谢的各种损伤因素促进内源细菌和毒素的吸收移动，进入血液循环，细菌和毒素到达肝脏后，直接损害肝实质细胞，或通过肝枯否细胞合成，释放TNF-、IL-1等多种活性介质对肝细胞造成损害多器官功能障碍综合征，34，体征：急性肾衰竭血浆肌酐177mol/L(2mg/dl )尿素氮超过18mmol/L(50mg/ml )肾损伤的机制：休克、创伤等伤害因素致血流在体内再分布，肾血流减少， 损伤肾皮质引起肾小管缺血，引起扩散到髓质的肾小管缺血循环中的有毒物质(如肌红蛋白、内毒素等)损伤缺血的肾小管，引起急性肾小管坏死。 4、机体主要器官功能和代谢障碍，3 )肾功能衰竭，多器官功能障碍综合征，35，3，防治原则，2，多器官功能障碍，1，全身炎症反应综合征，概述，4，总结，36，感染和创伤防治及时补充血容量， 休克和缺血再灌注损伤的防治尽量在胃肠道食物中阻断炎症瀑布反应代谢，防治原则，37阻断炎症瀑布反应是MODS多种炎症介质引起失控性全身炎症反应的结果，因此合理应用炎症介质阻断剂和拮抗剂在理论上具有重要意义。 近年来，阻断瀑布式炎症反应的关键在于TNF-和IL-1等重要炎症介质。 但是，如下表所示，随机多中心的临床实验表明，只对单一的炎症性介质进行阻断或拮抗效果是不理想的。 原因是炎症性媒体网络是没有“蜘蛛”的网络，应该治疗多个目标。预防原则、表6败血症和感染性休克免疫治疗随机对照试验、38、3、预防原则、2、多器官功能障碍、1、全身炎症反应综合征、概述、4、总结、39、全身炎症反应综合征(SIRS )是感染或非感染因素对机体作用造成的难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征外伤、感染过程中出现的器官微循环障碍、肠道细菌移位、内毒素启动失控性炎症级联反应是SIRS的开始。 在这些共同作用下，炎症细胞活