临床微生物检验标本的采集与合理使用抗生素

合格的微生物培养标本与抗生素的合理使用,主要内容,一、开展微生物检验的必要性二、临床微生物室的任务三、与临床沟通中常见问题四、临床微生物标本的采集及运送原则,一、开展微生物检验的必要性,为进一步促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。范围：全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。办法建立抗菌药物临床应用分级管理制度。 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：,（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； 适用于轻度、局部感染（医师） 如：青霉素、氨苄西林、阿莫西林、甲硝唑等,（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； 适用于严重感染、合并感染（主治） 如：三代头孢、头孢哌酮/他唑巴坦、阿奇霉素、替硝唑,（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。 适用于病情危重会诊确认（主任） 四代头孢、甘酰胺类（替加环素）、碳青霉烯类、 糖肽类、恶唑酮类、卡泊分净、莫西沙星等,二、临床微生物室的任务,1.开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。 药物敏感试验定义：使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据-实施个体化治疗。,我院微生物室,VITEK2-Compact全自动细菌鉴定仪,BacT ALERT 3D全自动血培养仪,CO2孵箱 普通孵箱 干燥箱,染色槽,标本传递仓、扫描条码接收标本,2.医疗机构要根据临床微生物标本药敏结果合理选用抗菌药物:接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。,3.开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。,（1）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（2）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（3）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（4）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,金黄色葡萄球菌（905株）对抗菌药物的敏感性 (%),大肠埃希菌（2634株）对抗菌药物的敏感性 (%),大肠埃希菌（2634株）对抗菌药物的敏感性 (%),鲍曼不动杆菌（854株）对抗菌药物的敏感性 (%),嗜麦芽窄食单胞菌（227株）对抗菌药物的敏感性 (%),三、与临床沟通中常见问题,1.我们想用的药物在药敏试验中没有做？药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的。细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。试验的药物代表一类药，而不是一种药。药物的敏感性可被其他药物所预报。,2.为什么有的菌药敏报告很多种药物， 有的仅报告几种药物？药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的,我国也按照此标准执行。报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少。,CLSI药敏建议,3.是否能将所用的药都做药敏试验?没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）,4.培养阳性的患者都需要用抗菌药物治疗吗？不是的培养阳性感染，可能为污染（血培养），也可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等,5.取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？因为可能脓汁中心的细菌被大量的中性粒细胞吞噬，已经死亡。我们尽量取化脓组织与正常组织交界处脓汁，交界处活菌较多，可提高检出率。我们做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。,6.选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同； 一般来说，耐药治疗无效； 敏感治疗有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素细菌的MIC，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）,7.涂片镜检结果与培养结果不吻合？涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。,尿道分泌物细胞内外吞噬,8.今天的培养结果怎么与前天的不一样？取材是否规范。痰标本，有时选优势菌做，就可能导致两次不一样。,9.明显稀便，培养结果为何正常？大便普通培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染。怀疑霍乱时，需开霍乱弧菌培养。可能病毒感染(轮状病毒、肠道病毒)。,四、临床微生物标本的采集及运送,（一）规范采集及运送标本的重要性,我们应该追求：“准确的病原学诊断”“针对性病原学治疗” “有效预防医院感染” 正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！,微生物让人类步步为营，,检验误差发生率哪个阶段最高,？,研究表明，60%以上实验误差发生在分析前，这也是检验质量管理中最难控制的部分。 因此，获得准确结果的重要环节 分析前质量控制,不合格标本带来的后果,（二）微生物标本采集原则,及时采集微生物标本作病原学检查在抗菌药物使用前采集标本采样时严格执行无菌操作采样后立即送检甚至床旁接种尤其是厌氧培养棉拭子标本要保持湿润，宜用运送培养基标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂。送检标本应注明来源和检验目的,最有价值的细菌学检测项目,血液培养 脑脊液培养 胆汁培养 胸腹水培养 关节液 其他无菌体液或分泌液,标本的采集和选择的基本要求1.选择准确的解剖部位、合适的时间、适当的设备采集标本；2.采集足够量的标本，以保证检测的阳性率； 标本运送的基本要求1.所有常规性细菌学检验的标本需在采集后2h内送至微生物室，若延迟送检，应放于安全防护盒内；脑脊液应在15分钟内送到；2.尿液标本置于2-4冰箱保存不能超过24h；3.疑似苛养菌感染的标本立即保温送检。,（三）各类临床微生物标本的采集,1.血培养标本的采集,血培养是进行血流感诊断的最佳手段,“只有在发热时，才需要进行血培养。”,关于血培养指征,想采就采,？,血培养的指征,临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者有：不明原因的发热( 38)或体温过低( 36)白细胞增多（ 10109/L，特别有“核左移”未成熟的或杆状核白细胞增多）粒细胞减少（ 成熟的多核白细胞105CFU/ml 或革兰阳性球菌数104CFU/ml时有临床诊断意义。 （不是绝对的，受多因素影响，综合判断） 尿液标本的采集和培养中的问题是污染杂菌，故应严格进行无菌操作。 尿标本采集后应立即送检，以免污染，尿液中不得加防腐剂和消毒剂。,除非是流行病学调查，长期留置导尿管患者常规尿培养没有临床意义，大量病原菌常可在这类患者中检出，导尿管留置时间延长易导致与引起患者尿道感染不一致的微生物定植生长；不可从集尿袋的下端管口留取标本，集尿袋内的尿液也不能用于培养，可能会引起污染；临床常让患者留取清洁中段尿，应该在医护人员监督指导下让患者正确的留取清洁中段尿；由于种种原因，患者常常不能正确地留取清洁中段尿，实验室只是针对尿液标本培养的结果进行评估，或常常由于分析前尿液标本污染了多种细菌无法正确解释的结果，可能延误了临床的正确诊断和治疗。,4.大便培养标本采集规范,采集时间腹泻患者应在急性期，并尽可能在使用抗生素之前采集新鲜粪便；伤寒患者在发病2周以后。 采集方法自然排便采集法 自然排便后，挑取有脓血或黏液部位的粪便2-3g ，液状粪便取絮状物盛于无菌的容器内或置于保存液或增菌液中送检。直肠拭子采集法 对不易获得粪便或排便困难的患者及婴幼儿，可采用直肠拭子法采集标本，其方法是将拭子前端用甘油湿润。然后插入肛门约45cm（幼儿约23cm）处，轻轻在直肠内旋转，擦取直肠表面粘液后取出，盛入无菌试管或保存液中送检。,实验室检查,肠道细菌大多为革兰阴性杆菌，且因粪便标本中有各种正常菌群，形态上区分困难，因此一般不做直接涂片检查。只有当临床怀疑肠道菌群失调或检查霍乱弧菌、结核分枝杆菌、疑似葡萄球菌或难辩梭菌引起的伪膜性肠炎以及真菌性腹泻时，才做直接涂片检查。疑似葡萄球菌引起的抗菌素相关性肠炎，可取水样便或肠黏膜样物涂片，革兰染色后镜检，见革兰阴性杆菌明显减少，革兰阳性球菌大量散在或成堆（葡萄状）排列，可提示肠道菌群失调。,注意事项,在腹泻发病的正确时间收集标本，病人应尽量在急性期（3d）内和用药前采集标本，以提高检出率。大便标本中含有很多杂菌，粪便标本的采集须注意防止外界脏物污染，尽量采用无菌容器。为提高阳性检出率，要采集新鲜标本，立即送检。,5、 穿刺液标本采集规范,穿刺液主要包括:,脑脊液 胆汁 胸水 腹水 心包液 关节液 鞘膜液 在正常人体中，上述体液均是无菌的。有感染的情况下检出的细菌，在排除污染后应视为病原菌，及时给予正确的治疗，使病人早日恢复健康。,送检指征,脑脊液： 症状指征：发热等感染性全身症状、颅内压升高、脑膜刺激症状、神经麻痹症状、脑脊液常规及生化变化；怀疑脑膜炎时。胸水： 多伴有胸痛、发热、胸腔积液；疑似胸膜炎、胸腔积水；腹水： 有积液伴腹痛、呕吐、肌紧张、肠鸣音弱或消失等。疑似原发或继发性腹膜炎；胆汁： 腹痛、黄疸、右上腹压痛、肌紧张、胆囊区深吸气时有触痛；疑似胆石症、胆囊炎、肝胆系统感染等。心包液： 发冷、发热、心悸、出汗、乏力及精神症状；心前区疼痛、心包摩擦音、心音明显减弱、心电图改变等。疑似心包炎；关节液： 关节肿胀，关节周围肌肉发生保护性痉挛；疑似化脓性关节炎。,脑脊液,采集时间： 怀疑为脑膜炎的病人，应立即采集脑脊液，最好在使用抗菌药物以前采集标本。 采集方法： 用腰穿方法采集脑脊液35ml，分装到3个无菌试管中，每个试管12ml。第一管用于细菌培养! 也可将抽取液直接注入血培养瓶,用血培养仪培养。 标本运送和保存： 脑膜炎奈瑟菌离体后会迅速自溶,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌也很容易死亡,因此,标本应立即送检,并注意保温、防干燥。切不可置冰箱保存,否则会影响检出率。 脑脊液标本送检的理想时间为15分钟内，半小时送检是可接受的，如果送检时间超过1小时，则会影响结果。 如不能及时送检，可使用血培养瓶（怀疑脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染时，请勿使用血培养瓶）。由于培养瓶中含有的聚茴香胺硫酸钠（SPS）对脑膜炎奈瑟菌有毒性。,新型隐球菌墨汁负染色左图：低倍镜；右图：高倍镜,胆汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、关节液及鞘膜液等） 采集时间 怀疑感染存在，应尽早采集标本，一般在患者使用抗菌药物之前或停止用药后2-3天采集。 采集方法无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本。标本采集量应1ml。胸腔积液、腹水可抽取10ml, 心包液、关节液等可抽取25ml 。标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送检也可将抽取液直接注入血培养瓶，用血培养仪培养。为防止穿刺液的凝固，应在无菌试管中预先加入灭菌肝素，再注入穿刺液。,6、 化脓和创伤标本的采集,组织或器官的化脓性感染，其病原菌的来源可分为两类： 内源性：感染源是炎症局部周围器官中的正常菌群，由于损伤等因素进入无菌状态的组织内，发生感染。 外源性：感染源是存在于人体外部自然界的微生物，由于外伤和直接接触通过人体表面进入人体，造成感染。 脓液的细菌学检查对于确定感染的种类（结核性或非结核性等）、提供药物敏感结果和指导临床治疗有重要的意义。,标本采集1开放性感染和已溃破的化脓灶 标本采集前先用灭菌生理盐水拭去表面渗出物，尽可能用抽吸或将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿取样，从脓肿底部或脓肿壁取样，效果最好。慢性感染，污染严重，很难分离到致病菌，可取感染部位下的组织，研磨成组织匀浆接种于适宜的培养基。2封闭性脓肿 局部消毒后用针及注射器抽吸脓肿壁，将所有物质置于无菌试管内送检，疑为厌氧菌感染时立即作床边接种或置于厌氧转运装置送检（针头插一橡皮塞隔绝空气）。但取样时，可能会带入与感染过程无关的定植细菌。3大面积创伤感染：可取感染组织块或沾有脓汁的内层敷料送检。,脓性标本采集注意事项1,禁止在给患者伤口换药时，在换下的旧敷料上占取标本或直接把敷料剪下一块送检尽量取化脓组织与正常组织交界处脓汁，因为脓汁中心的细菌大部分已经死亡，交界处活菌较多，提高检出率除非有渗出物，干燥、结痂伤口一般不做培养烧伤伤口应在广泛清洗和清创术后采集培养。建议取活检标本，伤