临床技术操作规范-妇产科

精品文档 . 目目 录录 第一篇第一篇 妇科篇妇科篇 第一章第一章 妇科常用检查和特殊检查妇科常用检查和特殊检查.2 第一节 妇科检查 .2 第二节 阴道分泌物检查 .3 第三节 细胞学检查 .4 第四节 外阴及宫颈活组织检查 .7 一、外阴活组织检查 .7 二、宫颈活组织检查 .7 第五节 诊断性刮宫 .8 第六节 输卵管通畅性检查 .9 一、输卵管通液 .9 二、输卵管碘油造影 .10 第七节 阴道镜检查 .11 第八节 宫腔镜检查 .12 第九节 腹腔镜检查 .14 第十节 经阴道后穹窿穿刺术 .15 第二章第二章 妇科手术妇科手术.16 第一节 术前准备及围手术期处理 .16 一、术前准备 .16 二、手术后处理 .17 三、合并内科疾患者手术前、后的处理 .18 第二节 外阴手术 .23 一、尿道肉阜切除术 .23 二、前庭大腺囊肿手术 .24 三、前庭大腺脓肿切开术 .25 四、小阴唇粘连分解术 .25 五、外阴单纯肿物切除术 .25 六、外阴血肿手术 .26 七阴蒂缩小复位术 .26 第三节 会阴及阴道手术 .27 一、无孔处女膜切开术 .27 二、阴道成形术 .27 精品文档 . 三、阴道纵隔成形术 .32 四、阴道横隔成形术 .32 五、阴道囊肿切除术 .33 六、阴道裂伤修补术 .34 七、后穹窿切开术 .34 八、阴道前壁修补术 .35 九、阴道后壁修补术 .35 十、盆底重建术 .36 十一、阴道中隔成形术(Le Fort Operation).37 十二、会阴裂伤修补术 .37 第四节 宫颈手术 .38 一、宫颈激光、微波、电熨术 .38 二、宫颈锥形切除术 .39 三、宫颈扩张术 .40 四、宫颈裂伤修补术 .40 五、宫颈内口松弛矫治术 .41 六、宫颈切除术(截除、残端切除）.41 七、宫颈息肉切除术 .42 八、宫颈 LEEP 术.43 第五节 子宫手术 .43 一、带蒂浆膜下肌瘤摘除术 .43 二、子宫肌瘤剔除术 .44 三、子宫颈肌瘤剔除术 .45 四、阔韧带肌瘤切除术 .46 五、次全子宫切除术 .46 六、经腹全子宫切除术 .47 七、剥出肌瘤后子宮切除术 .48 八、筋膜内全子宫切除术 .49 九、筋膜外全子宫切除术 .49 十、经阴道子宫切除术 .50 十一、子宫畸形矫形术 .51 十二、子宫肌瘤动脉栓塞 .52 第六节 卵巢及输卵管手术 .53 一、输卵管切除术 .53 二、卵巢剖视检查术 .53 三、卵巢切除术 .54 四、输卵管宫角植人术 .54 第七节 恶性肿瘤手术 .54 精品文档 . 一、单纯外阴切除术 .54 二、单侧外阴广泛切除术(或单侧外阴切除术）.55 三、外阴广泛切除术 .56 四、腹股沟淋巴结清扫术 .56 五、子宫次广泛切除术 .57 六、子宫广泛切除术 .58 七、盆腔淋巴结切除术 .59 八、腹主动脉旁淋巴结切除术 .60 九、骶前淋巴结切除术 .60 十、肿瘤细胞减灭术 .61 十一、卵巢癌二次探査术 .62 第八节 腹腔镜手术 .62 一、腹腔镜下手术的基本操作 .63 二、腹腔镜下附件手术 .64 三、腹腔镜下子宫手术 .65 四、腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术 .67 五、腹腔镜手术并发症及其防治 .68 第九节 宫腔镜手术 .72 一、宫腔镜检査术 .72 二、子宫内膜电切术 .73 三、子宫肌瘤切除术 .74 四、子宫内膜息肉切除术 .75 五、子宫腔内异物取出术 .76 六、宫腔粘连切开术 .76 七、热球子宫内膜去除术 .77 八、宫腔镜手术并发症 .78 第十节 膀胱颈悬吊术 .83 第十一节 抗压力性尿失禁手术 .84 一、经阴道无张力尿道中段悬吊带术 (tension free vaginal tape,TVT).84 二、经闭孔无张力屎道中段悬吊带术 (TVT obturator,TVT-O) .85 第十二节 女性生殖道瘘修补术 .86 一、经阴道膀胱阴道瘘修补术 .86 二、经腹膀胱阴道瘘修补术 .86 三、膀胱尿道阴道瘘修补术 .87 四、输尿管移植术 .87 五、直肠阴道瘘修补术 .88 第二篇第二篇 产科篇产科篇 精品文档 . 第三章第三章 产前诊断方法产前诊断方法.90 第一节 绒毛活检术 .90 第二节 羊膜腔穿刺 .90 第三节 经皮脐血管穿剌术.91 第四章第四章 产前保健产前保健.93 第一节 四步触诊 .93 第二节 骨盆测量 .93 第三节 胎儿宫内监测 .94 第五章第五章 产科手术产科手术.96 第一节 宫颈环扎术 .96 第二节 引产术 .97 第三节 会阴切开缝合术 .101 第四节 臀位助产 .102 一、臀位助产术 .102 二、臀位牵引术 .103 第五节 胎头负压吸引术 .103 第六节 产钳术 .104 第七节 剖宫产术 .107 第八节 转胎术 .110 一、臀位外倒转术 .110 二、臀位内倒转术 .110 第九节 毁胎术 .111 一、断头术 .111 二、除脏术 .112 三、穿颅术 .112 第十节 产道裂伤修补术 .113 一、会阴、引道裂伤修补术 .113 二、宫颈裂伤缝合术 .114 第十一节 子宫动脉上行支结扎术 .115 第十二节 髂内动脉结扎术 .115 第十三节 子宫腔纱布条填塞术 .116 精品文档 . 第一篇第一篇 妇妇 科科 篇篇 精品文档 . 第一章第一章 妇科常用检查和特殊检查妇科常用检查和特殊检查 第一节第一节 妇科检查妇科检查 妇科检查（盆腔检查）的范围包括外阴、阴道、子宫颈、子宫体、附件及其他宫旁组织。其 检查方法主要借助于阴道窥器、双合诊、三合诊及直肠-腹部诊行女性生殖器官的视诊、触诊检查。 【适应症】 疑为妇产科疾病或须排除妇产科疾病的患者及体检中妇科盆腔检查。 【禁忌症】 1.无性生活史患者禁做双合诊、三合诊及阴道窥器检查；若病情需要必须施行者，须经患者 及家属签字同意。 2.危重患者若非必须立即进行妇科检查者，可待病情稳定后再施行。 【操作方法及程序】 1.器械准备 一次性臀部垫单，无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、 玻片、棉拭子、消毒液、液状石蜡或肥皂水、生理盐水等； 2.基本要求 （1） 检查者应关心体贴被检查患者，态度严肃，语言亲切，检查仔细，动作轻柔。 （2）除尿失禁患者外，检查前应排空膀胱，必要时导尿。大便充盈者应先排便或灌肠。 （3）每检查一人，应由医务人员更换置于被检查者臀部下面的垫单（纸） ，其他器械也均须 每次更换，防止交叉感染。 （4）一般盆腔检查时均取膀胱截石位，检查者面向患者，立在患者两脚间。重危者、不宜 搬动者在病床上或单架上检查。 （5）月经期不作检查，若有异常阴道出血，检查前应先消毒外阴。 （6）未婚者忌做双合诊及窥阴器检查，仅作直肠腹部联合诊。若确要作妇科检查应征得本 人及家属同意后方可进行。 （7）对腹壁肥厚、高度紧张或未婚患者，在盆腔检查不满意时，宜肌注盐酸哌替啶（杜冷 丁）或骶管麻醉下进行。 3.外阴部检查 （1）外阴发育及阴毛分布（女性为倒置三角形分布） 、阴毛多少、有无畸形、水肿、皮炎、 溃疡、赘生物、肿块、皮肤粘膜色泽、有无增厚、变薄、萎缩。 （2）用戴消毒手套的右手拇指和食指分开小阴唇，暴露阴道前庭、尿道口和阴道口。 （3）未婚者处女膜应完整未破，其阴道口勉强可容食指；已婚者阴道口能容两指；经产妇 处女膜仅残余痕迹，或见会阴侧切瘢痕。 （4）检查时应嘱患者用力向下屏气，观察有无阴道前壁或后壁膨出，有无尿失禁或漏尿等。 4.阴道窥器检查 （1）根据阴道松弛程度选用适当大小的窥阴器，未婚者非经本人同意，禁用窥阴器。 （2）先将窥阴器两叶合拢，旋紧其中部螺丝，放松侧部螺丝，用液状石蜡或肥皂液润滑两 叶前端；若作宫颈刮片或阴道上 1/3 段涂片细胞学检查，则不用滑润剂，以免影响检查结果。 （3）置入阴道前先左手食指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手持预先准备好的窥 阴器，直接沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，然后向上向后推进，在推进中徐徐将两叶展平，并逐 精品文档 . 张开两叶，直至完全暴露宫颈为止。置入时注意防止窥阴器顶端碰伤宫颈，以免出血。 （4）取出窥阴器前，应旋松侧部螺丝，待两叶合拢再取出。 5.视诊 （1）检查宫颈：暴露宫颈后，暂时旋紧窥阴器侧部螺丝，使窥阴器固定在阴道内。观察宫 口大小、色泽、外口形状、有无糜烂、撕裂、外翻、息肉、腺囊肿、肿块、宫颈管内有无出血、 分泌物。宫颈刮片或培养的标本均于此时采集。 （2）检查阴道：旋松窥阴器侧部螺丝，转动窥阴器。观察阴道前后，两侧壁粘膜颜色、皱 裂、有无溃疡、赘生物、囊肿以及有无阴道隔等先天畸形。阴道内分泌物量、色泽、性状、有无 臭味。白带异常者取分泌物作涂片或培养，找滴虫、念珠菌、淋菌及线索细胞，以及测定阴道 PH 值，白带清洁度等。 6.双合诊检查 （1）检查者一手的二指（示指和中指）或一指（示指）放入阴道，另一手在腹部配合检查， 称为双合诊。 （2）目的是扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔 内其他器官和组织是否有异常。 （3）惯用右手（或左手）戴好手套，示、中指涂滑润剂后，轻轻通过阴道口，沿后壁放入 阴道，检查阴道通畅度、深度，有无畸形、瘢痕、结节、肿块、有无触痛。 （4）再扪及宫颈大小、形状、硬度、宫颈外口形态，有无接触性出血、拨动宫颈有无疼痛 （称宫颈举痛） ，宫颈周围穹隆情况。 （5）根据宫颈及外口朝向估计子宫位置（宫颈外口方向朝后时宫体多为前倾，朝前时宫体 多为后倾，宫颈外口朝前且阴道内手指伸达后穹隆顶部即可触及宫体时，子宫为后屈） 。 （6）扪清子宫情况后，将阴道内两指由宫颈后方移至侧穹隆，尽可能往上向盆腔深部扪诊， 与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以 触及子宫附件有无肿块、增厚、压痛。若扪及肿块应注意其位置、大小、形状、软硬度、活动度， 与子宫关系，有无压痛。输卵管正常不能扪及，卵巢偶可扪及。 7.三合诊 （1）三合诊检查即腹部、阴道、直肠联合检查，一手示指放入阴道，中指放入直肠，另一 手放腹部联合检查。 （2）目的是弥补双合诊的不足，特别注意子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带、盆腔后部 的病变，癌肿与盆壁关系，阴道直肠隔，骶前或直肠内有无病变。 8.直肠-腹部诊 （1）一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查，称直肠一腹部诊。 （2）宜用于未婚、阴道闭锁或其他原因不宜进行双合诊的患者。 第二节第二节 阴道分泌物检查阴道分泌物检查 【适应证】 1.阴道分泌物检查 主要用于常见阴道炎的鉴别诊断，常见的阴道炎有滴虫阴道炎、外阴阴 道念珠菌病及细菌性阴道病。主要有悬滴法、PH 测定和培养法。悬滴法及培养法用于检测三种 常见阴道炎的病原体；PH 测定是根据三者的病原体不同、阴道分泌物的 PH 不同，来检测阴道分 泌物的 PH 值。 2.培养法 主要用于：临床高度怀疑滴虫阴道炎或外阴阴道念珠菌病，但悬滴法检测滴虫 或念珠菌阴性；临床已诊断滴虫阴道炎或外阴阴道念珠菌病，但经过抗滴虫治疗或抗真菌治疗， 精品文档 . 疗效不佳，考虑有耐药发生。此外，复发性外阴阴道念珠菌病考虑有非白念珠菌感染的可能时， 均应做分泌物培养，确定病原体。 【操作方法及程序】 1.悬滴法 （1）方法：悬滴法也称湿片法，有生理盐水悬滴法及 10氢氧化钾悬滴法。前者用于检测 滴虫及线索细胞，后者用于检测念珠菌的芽胞及假菌丝。将 12 滴生理盐水及 10氢氧化钾混 合，然后在显微镜下进行检查。 （2）诊断标准：在生理盐水的湿片上见到呈波浪状运动的滴虫及增多的白细胞，即可诊断 滴虫性阴道炎。在 10氢氧化钾的湿片上见到芽胞及假菌丝可诊断为外阴阴道念珠菌病。在生理 盐水的湿片上见到线索细胞，结合分泌物的其他特点，如白色，均质的分泌物，胺试验阳性， PH4.5，则可诊断细菌性阴道病。 2.PH 测定 （1）方法：PH 测定主要采用精密 PH 试纸（47）测定阴道分泌物的 PH 值。 （2）诊断标准：滴虫阴道炎的阴道分泌物4.5。外阴阴道念珠菌病的 PH4.5，若 PH4.5，提示有混合感染，如同时有滴虫感染等。细菌性阴道病应 PH4.5。 3.培养法 （1）滴虫培养：取阴道分泌物放在肝浸汤培养基或大豆蛋白胨培养基中，37孵育 48h 后 镜检有无滴虫生长。 （2）念珠菌培养：取阴道分泌物放在 TTC 沙保罗(Sabouraud)培养基上，置湿温或 37温箱， 34d 后出现菌落。若菌落为白色，有可能为百念珠菌，若为红色、紫红色等其他颜色可能为非 白念珠菌。若进一步对白念珠菌及非白念珠菌进行菌种鉴定，需在玉米吐温培养基上进一步培 养，25培养 72h，显微镜下有假菌丝，中隔部伴有成簇的圆形分生孢子，顶端有厚壁的后膜孢 子，芽管试验阳性，即为百念珠菌。不符合以上特征的即为非白念珠菌。其他非白念珠菌的菌株 鉴定，须通过糖发酵及糖同化试验进一步鉴定。 无症状时不应做培养。 【注意事项】 做悬滴法检查时，注意取分泌物前 2448h 避免性交、阴道灌洗或局部用药，取分泌物时窥 器不涂润滑剂，分泌物取出后应及时送检，若怀疑滴虫，应注意保暖，尤其冬日，否则滴虫活动 力减弱，造成辨认困难。 第三节第三节 细胞学检查细胞学检查 将阴道或宫颈的脱落细胞制成细胞涂片，经过染色及相应处理，观察细胞形态特征，用于外 阴、阴道、子宫颈、子宫内膜及输卵管等部位肿瘤，也是炎症、内分泌状况诊断的一种检查方法。 目前常用的检查为液基细胞学检查，它是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学 分类诊断，它是目前国际上较先进的一种宫颈癌细胞学检查技术，与传统的宫颈刮片巴氏涂片检 查相比明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率。宫颈防癌细胞学检查对宫颈癌细胞的检 出率为 100%，同时还能发现部分癌前病变，微生物感染如霉菌、滴虫、病毒、衣原体等。所以 液基技术是应用于妇女宫颈癌筛查的一项先进的技术。 【适应症】 1.可疑外阴、阴道、宫颈、子宫内膜等部位肿瘤或炎症； 2.阴道排液、可疑输卵管肿瘤； 精品文档 . 3.明确机体雌激素水平； 4.宫颈、阴道病毒感染； 5.有性生活女性体格检查必查项目。 【操作方法及程序】 1.阴道脱落细胞检查 患者取膀胱截石位，窥具打开阴道后，用刮板在阴道上 1/3 侧壁处轻 轻刮取粘液及分泌物，均匀涂抹于载玻片上，玻片上放置 95%酒精或置于 10%福尔马林液中固定； 巴氏染色、阅片。 2.宫颈脱落细胞检查 患者取膀胱截石位，窥具打开阴道后，用刮板轻轻刮取宫颈粘液及分 泌物，均匀涂抹于载玻片上，固定、染色、阅片方法同上。 3.吸片法 用吸管吸取后穹窿积液，将其均匀涂抹于载玻片上并固定。可用于阴道、宫颈、子 宫内膜及输卵管病变的诊断，子宫内膜病变者尚可用专门制备的纤维宫腔吸管，伸入子宫腔，吸 取宫腔内液体、细胞制片，固定、染色、阅片方法同上。 4.超薄液层细胞涂片技术（TCT） 应用特殊毛刷传统的操作方法伸入宫颈管内，旋转一周 取样，将所取样本放入特制装有液体的小瓶中，经离心制片，固定、染色、阅片方法同上。该技 术使薄片上细胞均匀分布、形态伸展、去除黏液及红细胞的干扰，细胞利于阅片者辨认。 5.计算机辅