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文档简介

1/5医疗器械经营企业许可证补发申请书医疗器械经营企业许可证补发申请书企业名称_许可证号_法定代表人签字_申请日期_年_月_日_省食品药品监督管理局制补发医疗器械经营企业许可证提交的文件目录序号文件名称有关说明页数2/5提交登记材料人签字联系电话（上表由企业填写）（本栏由登记机关填写）以上共收到份文件，其中原件份受理人签字收齐应当提交文件的日期收件人签字备注注“有关说明”栏应注明提交的文件、证件是原件还是复印件；本表不够填时，可复印续填，粘贴于后。医疗器械经营企业许可证遗失或损坏情况3/5企业名称许可证号遗失或者损坏许可证种类正本副本正、副本许可证遗失或者损坏的原因遗失声明刊登报纸名称刊登日期报纸版号（登报声明资料剪贴处）注以上由企业填写。登记机关审核结果审查意见审查员年月日核定结果4/5核准人NBSP年月日核发医疗器械经营企业许可证情况录入校对人签字打照人签字日期年月日日期领执照人签字发执照人签字身份证号码日期年月日5/5备注注“领执照人”须为法定代表人或者其委托人。
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