胸部外伤PPT课件

.,1,第27章胸部损伤(traumaofthechest),内蒙古医学院附属医院胸心外科刘志平副教授Emall:zpliu1967,.,2,教学要求,掌握：胸部损伤的病理生理和急救处理原则熟悉：肋骨骨折、气胸、血胸的临床表现、诊断急救和治疗学会：单纯肋骨骨折的处理和胸腔闭式引流的装置和应用,.,3,胸部解剖：骨性胸廓(thoracic),.,4,胸部解剖胸膜腔,胸膜腔,.,5,胸内脏器,.,6,胸内脏器,.,7,胸外伤时易出血的血管,胸廓内动脉,肋间血管,.,8,胸部解剖,胸内脏器肺心脏大血管纵隔脏器胸膜腔负压平静呼气末-5-3mmHg平静吸气末-10-5mmHg,.,9,第一节：胸部创伤(chesttrauma)概论,分类紧急处理院前急救处理院内急诊处理急诊室开胸手术,.,10,胸部创伤(chesttrauma),肋骨骨折fractureofrib气胸pneumothorax血胸hemothorax创伤性窒息traumaticasphyxia肺爆震伤pulmonaryblastinjury心脏损伤cardiacinjury胸腹联合伤thoracoabdominalinjuries,.,11,胸部损伤发病率,平时多为交通事故伤战时阵亡者约25%-27%死与胸部损伤美国:15万人/年死于创伤,胸部伤占25%,.,12,胸部损伤发病率,中国闭合性胸部损伤占胸外伤84%车祸占58%开放性胸部损伤刀伤占94%总死亡率0.03%-4.23%,.,13,胸部创伤(chesttrauma)概论,分类钝性伤，穿透伤开放性，闭合性,.,14,开放性气胸(openpneumothorax),开放性创口,.,15,胸部创伤(chesttrauma)概论,致伤原因钝性伤:暴力挤压、冲撞、钝器撞击特点平时多见多为闭合伤体表面积大，有合并伤损伤深度，严重程度有很大不同,.,16,胸部创伤(chesttrauma)概论,致伤原因穿透性伤:（perforatingwound）利器、刀、锥、弹片、火器伤特点战时多见、多发部位开放伤体表伤口范围局限,.,17,胸部创伤（chesttrauma）概论,闭合性损伤软组织损伤、单纯肋骨骨折、气胸、血胸创伤性窒息（traumaticasphyxia）肺爆震伤（blastinjuryoflung）,.,18,胸部创伤（chesttrauma）概论,开放性损伤（perforatingwound）气胸、血胸及胸内脏器损伤穿透胸膜或纵隔为穿透性开放伤（perforatingwound），又称胸腔伤，仅伤及胸壁为非穿透性开放伤,.,19,胸部创伤（chesttrauma）概论,胸腹联合伤（thoracoabdominalinjury）合并腹腔脏器，肝、脾、胃、肠、大血管损伤。膈肌破裂（ruptureofthediaphragm）腹腔脏器疝入胸腔形成创伤性膈（diaphragmatocele）,.,20,胸腹脏器,.,21,胸部创伤病理生理变化,疼痛，胸壁稳定性破坏失血肺与纵隔受压胸膜腔负压受损：纵隔摆动（mediastinalflutter），胸膜肺休克,.,22,胸部创伤病理生理变化,肺损伤：导致急性呼吸窘迫综合征（acuterespiraterydistresssyndromeARDS）气道阻塞膈肌功能受损与破裂：形成胸腹联合伤纵隔与心脏压塞（acutecardiactamponade）,.,23,胸部创伤临床表现,症状胸痛、呼吸困难、咯血、休克心包填塞：血心包（hemopericardium）,.,24,胸部创伤临床表现,体征压痛、反常呼吸或矛盾运动（paradoxicalmotion）、皮下气肿叩诊鼓音、浊音、实音，呼吸音减弱或消失,胸部创伤诊断,临床表现体格检查胸穿胸片胸,胸部创伤的救治原则,恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能保持呼吸道通畅补充血容量和止血解除胸膜腔和心包腔内的压力适时进行开胸手术诊断与治疗同时进行,.,27,胸部损伤的救治原则,程序Ventilation保持呼吸道通畅、通气、给氧Infusion输血、补液、扩容防休克Pulsation监护心搏，维护心泵功能及心肺复苏Control控制出血Operation开胸手术,.,28,院前急救处理,张力性气胸（tensionpneumothorax）：安置单向活瓣胸穿针或闭式引流开放性气胸（openpneumothorax）：迅速包扎、封闭吸吮伤口，安置单向活瓣胸穿针或闭式引流大面积连枷胸（flailchest）：迅速包扎，人工辅助呼吸,.,29,院内急诊处理：开胸探查指征,胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺、气管、支气管损伤，持续漏气食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大异物,.,30,急诊室开胸探查指征（emergencyroomthoracotomy）,穿透性胸伤重度休克者穿透性胸伤濒死者，高度怀疑存在急性心脏压塞（acutecardiactamponade）经前外侧开胸切口，解除心脏压塞，控制、回收出血快补血容量,.,31,第二节肋骨骨折,.,32,肋骨骨折（ribfracture）,胸外伤中最常见直接暴力骨折断端向内移位,刺破肋间血管,胸膜和肺,产生气胸（pneumothorax）,血胸（hemothorax）间接暴力胸部前后挤压,断端在肋骨中段,向外移位,刺破胸壁组织,产生开放性骨折,.,33,肋骨骨折（ribfracture）类型,4-7肋容易骨折老年人易骨折病理性骨折,.,34,连枷胸（flailchest）,序列性多根多处肋骨骨折（ribfracture）造成胸壁软化,随呼吸反常运动,称胸壁浮动伤,又称连枷胸（flailchest）,.,35,连枷胸（flailchest）后果,缺氧（hypoxemia）,二氧化碳潴留,呼吸循环衰竭目前认为肺挫伤（bruise）是主要原因骨折并发症气胸（pneumothorax）血胸（hemothorax）,.,36,连枷胸与反常呼吸运动（paradoxicalrespiration）,吸气时胸膜腔负压增加,软化区胸壁向内凹陷,呼气时,胸膜腔压力增高,软化区胸壁向外突出,这与其他胸壁的运动相反,称反常呼吸运动（paradoxicalrespiration）,.,37,连枷胸与纵隔扑动（mediastinalflutter）,反常呼吸运动,开放性气胸、血胸造成左右胸膜腔压力不平衡,纵隔随呼吸而左右来回移动称纵隔（扑）摆动（mediastinalflutter）影响血液回流,造成胸膜肺休克.,.,38,纵隔摆动和反常呼吸,.,39,纵隔扑动和反常呼吸,.,40,肋骨骨折临床表现,症状疼痛最主要,随呼吸,咳嗽时加重气促,呼吸困难咳血休克紫绀,.,41,肋骨骨折临床表现,体征反常呼吸运动,纵隔摆动局部肿胀,压痛,挤压痛扪及骨折断端,骨擦感伴有积气,积血体征,皮下气肿（subcutaneousemphysema）,.,42,肋骨骨折诊断,受伤史临床表现X线胸片骨折的具体表现合并的气胸（pneumothorax）胸腔积液（血胸）,.,43,肋骨骨折,.,44,肋骨骨折CT成像图,.,45,肋骨骨折伴发液气胸,.,46,肋骨骨折伴发液气胸,.,47,肋骨骨折伴发液气胸,皮下气肿,.,48,肋骨骨折治疗,闭合性单处肋骨骨折止痛，肋间神经封闭固定，半环式5-7厘米胶布固定鼓励咳嗽，咯痰，服祛痰药，预防肺感染,.,49,肋骨骨折胶布固定,.,50,闭合性多根多处肋骨骨折处理,保持呼吸道通畅，吸痰，气管插管，气管切开止痛，抗休克，防感染尽快消除反常呼吸加压包扎固定巾钳牵引（tractivefixationofribs）固定（2-3KG，2周）开胸手术内固定呼吸机辅助，持续气道内正压通气(PEEP),.,51,连枷胸（flailchest）巾钳牵引,.,52,外固定架固定,.,53,开放性肋骨骨折,清创与内固定：钢丝，刚子，环抱记忆合金钢板穿破胸膜行胸腔闭式引流术（closedrainageofthoraciccavity）抗生素防治感染,.,54,新型内固定材料,.,55,新型内固定材料,.,56,小结,胸部损伤概论（chesttrauma）肋骨骨折（fractureofrib）连枷胸（flailchest）,.,57,小结,掌握院前急救处理院内急诊处理,.,58,小结,急诊开胸探查指征心脏大血管损伤胸膜腔内进行性出血严重肺、气管、支气管损伤，持续漏气食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大异物,.,59,思考题,胸部损伤的院前急救措施胸部损伤的急诊开胸探查指征连枷胸的治疗措施,.,60,参考资料,1.当代胸部外科实用手术学王化生主编山东科学技术出版社，2004年，第1版2.胸外科主治医生500问张效公编著中国协和医科大学出版社，2005年，第2版3.心血管外科手术学汪曾炜等主编人民军医出版社，2005年，第2版,.,61,互联网资源,2.心脏外科医生在线,.,62,第三节气胸（pneumothorax）,概念：胸膜腔内积气为气胸空气来源：胸膜、支气管或肺破裂,.,63,第三节气胸（pneumothorax）,气胸,压缩的肺,.,64,第三节气胸（pneumothorax）,闭合性气胸closedpneumothorax开放性气胸openpneumothorax张力性气胸tensionpneumothorax,.,65,闭合性气胸（closedpneumothorax）,概念：肺组织破裂、肺压缩后，裂口封闭，胸膜腔与外界隔绝，胸腔内压小于大气压。,.,66,闭合性气胸（closedpneumothorax）,分类小量气胸：肺压缩30%以下，无症状中量气胸：肺压缩30%-50%以上大量气胸：肺压缩50%以上,.,67,中、大量气胸临床表现,胸闷，气促，胸痛气管向健侧移位伤侧叩鼓音呼吸音减弱或消失X线胸片确诊,.,68,气胸治疗原则,排尽胸膜腔内气体，使肺尽早膨胀抗生素预防感染,.,69,中、大量气胸治疗方法,胸膜腔穿刺（thoracentesis）胸腔闭式引流术（closedrainageofthoraciccavity）,.,70,胸腔闭式引流术,.,71,开放性气胸（openpneumothorax）,概念：胸壁穿通伤使胸膜腔与外界大气相通，空气随呼吸自由出入胸膜腔，胸内压=大气压肺受压萎陷，纵隔向健侧移位，使健侧肺膨胀不全,.,72,开放性气胸（openpneumothorax）病理生理,健侧胸腔压力随呼吸周期递减，引起纵隔扑动(mediastinalflutter)和残气对流，低氧血症（hypoxemia）纵隔扑动使静脉回流受阻，心排量减少，又可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克（胸膜肺休克）,.,73,开放性气胸纵隔扑动（mediastinalflutter）,.,74,开放性气胸纵隔扑动（mediastinalflutter）,.,75,开放性气胸（openpneumothorax）临床表现,呼吸困难、烦躁、脉细快、紫绀、休克伤口有血性气泡喷出裂口大于气管内径时，空气进入量多，裂口处有嘶嘶声,.,76,开放性气胸（openpneumothorax）临床表现,伤侧叩鼓音，呼吸音消失气管，纵隔向健侧移位胸片肺压缩，纵隔移位，液气胸,.,77,开放性气胸（openpneumothorax）临床表现,.,78,开放性气胸（openpneumothorax）治疗,急救立即封闭伤口，变开放为闭合同时胸穿或闭式引流,.,79,开放性气胸（openpneumothorax）治疗,治疗输血、补液、吸氧抗休克，抗炎清创、缝合、引流，必要时开胸手术,.,80,张力性气胸（tensionpneumothorax）,概念肺、支气管裂口呈单向活瓣，与胸膜腔相通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排除，因此伤侧胸膜腔压力不断增高，超过大气压，形成张力性气胸,.,81,张力性气胸（tensionpneumothorax）,.,82,张力性气胸（tensionpneumothorax）病理生理,伤侧肺压缩，纵隔移位，健侧肺受压，呼吸循环功能障碍高压气体向组织间隙扩散，为皮下气肿（subcutaneousemphysema）,.,83,张力性气胸（tensionpneumothorax）临床表现,极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、大汗淋漓、烦躁不安，昏迷、休克气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，呼吸运动明显减弱，皮下气肿（subcutaneousemphysema）,.,84,张力性气胸（tensionpneumothorax）临床表现,伤侧肺叩高度鼓音，呼吸音消失胸片、胸穿协助诊断：胸穿有高压气流冲出，抽气后，症状减轻，短期内复又加重，是诊断的有力证据。,.,85,张力性气胸（tensionpneumothorax）临床表现,纵隔皮下气肿,纵隔挤向健侧,.,86,张力性气胸（tensionpneumothorax）急救,迅速胸腔排气减压粗针头锁中线第2肋间排气减压转送：穿刺针尾扎一橡皮指套，顶端剪口，做成活瓣排气针,.,87,张力性气胸（tensionpneumothorax）急救,.,88,张力性气胸（tensionpneumothorax）治疗,胸膜腔闭式引流术（closedrainageofthoraciccavity）开胸手术，胸腔镜手术VATS，严重肺或支气管断裂，食管破裂（口服美蓝确诊）纵隔气肿或皮下气肿一般不需处理抗生素,.,89,胸腔镜肺修补术,.,90,胸腔镜肺修补术,.,91,第四节血胸（hemothorax）,.,92,血胸（hemothorax）,概念：胸部损伤引起胸膜腔积血为血胸，与气胸同时存在为血气胸,.,93,血胸（hemothorax）,出血来源肋骨骨折胸壁肋间或胸廓内动静脉破裂肺组织裂伤,.,94,血胸（hemothorax）,出血来源心脏破裂（cardiacrupture）大血管破裂膈肌破裂并肝脾破裂胸椎骨折：胸椎4-6,.,95,血胸和心包积血的来源,.,96,血胸（hemothorax）病理生理变化,失血性休克：肺受压，纵隔推向健侧，去纤维蛋白作用，血不凝固凝固性血胸（coagulatinghemothorax）：出血量较多，且快，去纤维蛋白作用不完全，积血凝固纤维胸（fibrothorax）：凝固血胸3天后，在胸膜表面沉积一层纤维板，限制肺膨胀,.,97,血胸(hemothorax)病理生理变化,脓胸(empyema)：积血是良好的培养基，易感染成脓胸血胸对呼吸的限制机化性血胸：5-6周后，成纤维细胞，成血管细胞长入，发生机化,.,98,血胸(hemothorax)临床表现,取决于出血量和速度，以及伴发损伤程度小量血胸：出血小于0.5L。无明显症状体征，X线肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下。中量血胸：出血0.5-1L，有失血、肺、纵隔受压症状。呼吸运动减弱，下胸部叩浊，呼吸音明显减弱，X线积血上缘达肩胛角水平,.,99,血胸(hemothorax)临床表现,coagulatinghemothorax,.,100,血胸(hemothorax)临床表现,大量血胸：出血大于1L，有严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，伤侧呼吸明显减弱，肋间隙饱满，呼吸音减弱至消失，X线积液超过肺门甚至全血胸。,.,101,血胸(hemothorax)临床分类,.,102,血胸(hemothorax)诊断,受伤史内出血症状，休克体征胸腔积液体征、X线胸片、胸CT合并气胸：相应症状、体征X线气液平面，超声波见到液平段。,气液平面,.,103,血胸(hemothorax)诊断,诊断性穿刺(thoracentesis)：抽出不凝血液,.,104,迟发性血胸,伤后48小时出现的血胸，出血量在0.5L以上自发性血气胸：无外伤史，有剧烈运动，咳嗽等，常为胸顶粘连索条断裂，出血，肺漏气。,.,105,进行性血胸,脉搏逐渐增快、血压持续性下降，经输血补液不见好转。HG、RBC、HCT进行性下降。,.,106,进行性血胸,胸穿或闭式引流出来的血液很快凝固。胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大闭式引流量大于200mI/小时，持续3小时以上,.,107,血胸(hemothorax)并发感染,5-10%的血胸可以并发脓胸发热，寒战、白细胞升高胸水涂片：RBC：WBC=100：1胸水培养：确定致病菌,.,108,血胸(hemothorax)治疗,原则：防治休克清除积血使肺复张防治感染进行性血胸：开胸探查(thoracotomy)处理合并伤和并发症,.,109,血胸(hemothorax)治疗,非进行性血胸：观察、胸穿，闭式引流进行性血胸VATS手术、常规开胸手术止血凝固性血胸伤后7日内手术清除血凝块，行纤维组织剥脱术,.,110,血胸(hemothorax)治疗,机化性血胸：在伤后3-4周行胸膜纤维板剥脱术血胸并发脓胸：按脓胸(empyema)处理血气胸：胸穿，闭式引流、开胸手术,.,111,第五节创伤性窒息(traumaticasphyxia),.,112,创伤性窒息(traumaticasphyxia),概念：钝性暴力作用于胸部所至上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害,.,113,创伤性窒息(traumaticasphyxia),病因受伤时病人声门紧闭，胸内压骤然剧增，右心房血液经无静脉瓣阻挡的上腔静脉系统逆流，引起头，颈肩，上胸部小血管过度充盈、扩张、破裂，出现针尖大小的点状出血、紫蓝色淤斑,.,114,创伤性窒息(traumaticasphyxia),临床表现：可造成脑、耳、鼻、眼底出血，相应功能障碍，昏迷（颅内静脉破裂），死亡治疗：吸氧、严密观察、对症治疗,.,115,第六节肺爆震伤(pulmonaryblastinjury),.,116,肺爆震伤(pulmonaryblastinjury),概念：爆炸产生巨大能量，借助气体、液体等介质，形成高速高压的气浪、水浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁，所至的肺损伤。,.,117,肺爆震伤(pulmonaryblastinjury),病理生理：肺组织和血管挫伤，肺泡、肺间质水肿，通气血流失衡，低氧血症（hypoxemia）。肺裂伤引起血胸、气胸，气体进入肺循环导致脑动脉或冠状动脉气栓栓塞，立即死亡,.,118,肺爆震伤(pulmonaryblastinjury),症状：胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、气促低氧血症（hypoxemia）、呼吸衰竭、抽搐、昏迷体征：呼吸音弱、管状呼吸音，较广泛的湿罗音,.,119,肺爆震伤(pulmonaryblastinjury),胸片：肺纹理增粗，散在斑点状，片状阴影，重者为大片密度增高影治疗：保持呼吸道通畅，应用抗生素，吸氧，呼吸衰竭机械通气治疗,.,120,第七节心脏损伤(cardiactrauma),.,121,心脏损伤(cardiactrauma),分类钝性心脏损伤穿透性心脏损伤病因钝性心脏损伤：胸部撞击，减速、挤压、冲击穿透性心脏损伤：由锐器，刃器，火器，介入诊治可致心脏损伤,.,122,心脏挫伤(cardiaccontusion),心脏挫伤(cardiaccontusion)：造成心外膜或心内膜出血、少量心肌纤维断裂、直至大片心肌坏死。右心室最易挫伤，重时合并室壁瘤临床表现：出现心动过速，早搏，心悸，呼吸困难，心衰,.,123,心脏挫伤(cardiaccontusion),诊断：心脏超声，心电图，心肌酶学（CPK-MB、LDH、CTN）等异常治疗：卧床休息、密切观察、心脏监护、吸氧、补足血容量、控制心衰、心律失常,.,124,心脏破裂(cardiacrupture),原因：锐器伤、少数心肌挫伤后1-2周继发破裂，右心室最常见，其次为左心室，右心房，左心房临床表现：心脏压塞征(cardiactamponade)心包积血0.1-0.2L心脏舒缩受限，致循环衰竭,.,125,心脏破裂(cardiacrupture),Beck三联征静脉压升高大于15厘米水柱动脉压降低心音遥远、脉搏弱、奇脉,.,126,心脏破裂(cardiacrupture),诊断：胸CT、心包穿刺(pericardiocentesis)抽血确诊治疗：急诊手术探查(emergencyroomthoracotomy),.,127,心包穿刺(pericardiocentesis),.,128,左胸刀刺伤血胸，心包积血，填塞,.,129,室间隔穿破(penetrationofventricularseptum),概念：钝性暴力或穿透性暴力引起，心尖部室间隔穿孔，引起急性心衰体征：胸骨左缘3-5肋间闻及响亮收缩期杂音诊断：心脏超声确诊治疗：药物控制心衰2-3月后修补成功,.,130,室间隔(interventricularseptum),.,131,瓣膜、腱索、乳头肌断裂,以主动脉瓣破裂，二尖瓣破裂、二尖瓣腱索、乳头肌断裂为主，有典型心脏杂音，心脏超声确诊，药物控制心衰，手术行主动脉瓣替换，二尖瓣腱索成形或二尖瓣置换。,乳头肌断裂乳,.,132,心脏瓣膜,乳头肌,冠状动脉,.,133,第八节胸腹联合伤(thoracoabdominalinjuries),.,134,胸腹联合伤(thoracoabdominalinjuries),概念：胸部损伤合并腹腔内脏器损伤，有贯通伤、盲管伤常见肝、脾破裂出血，肠穿孔，膈肌破裂，膈疝(diaphragmatocele),.,135,胸腹联合伤(thoracoabdominalinjuries),诊断：胸部有血胸，气胸，血心包体征腹部：腹膜炎，移动浊音胸腹X片，B超，胸腹CT胸腹诊断性穿刺确诊治疗：手术，先剖胸后探腹,.,136,膈疝(diaphragmatocele)术前，术后,.,137,膈疝(diaphragmatocele),.,138,膈疝(diaphragmatocele)CT表现,.,139,胸腔闭式引流(closedrainageofthoraciccavity),目的：排除胸膜腔的积气，积液，恢复胸膜腔负压，促使肺复张，预防治疗胸膜腔感染适应证：气胸，血胸，脓胸的治疗；剖胸术后,.,140,胸腔闭式引流(closedrainageofthoraciccavity),引流管安放位置：气体锁中线第二肋间液体腋中后线6-8肋间脓液脓腔最低位,.,141,胸腔闭式引流(closedrainageofthoraciccavity),.,142,胸腔闭式引流(closedrainageofthoraciccavity),.,143,胸腔闭式引流(closedrainageofthoraciccavity),.,144,胸腔闭式引流(closedrainageofthoraciccavity),.,145,胸腔闭式引流(closedrainageofthoraciccavity),.,146,胸腔闭式引流(closedrainageofthoraciccavity),.,147,胸腔闭式引流(closedrainageofthoraciccavity),.,148,胸腔闭式引流术(closedrainageofthoraciccavity),.,149,胸腔闭式引流术(closedrainageofthoraciccavity),.,150,胸腔闭式引流,.,151,胸腔闭式引流,.,152,胸腔闭式引流,.,153,胸腔闭式引流注意事项,病人取半卧位,引流瓶低于胸腔60cm以上.排气体,液体不要过快,防止纵隔摆动观察,记录引流液量,性状;常挤压保持通畅鼓励病人咳嗽,深吸气,促进肺复张,.,154,胸腔闭式引流注意事项,拔管指征:临床症状消失,24小时无气体溢出或引流量小于50ml,X线检查肺已复张拔管操作