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文档简介

湘安监统编2001-1 湖 南 省 建 筑 工 程施 工 安 全 监 督 评 定 书证书编号： 监督编号： 工程名称： 乙类仓库 建设单位： 湖南湘江关西涂料有限公司 施工单位： 湖南望新建设集团股份有限公司 项目经理： 汤宝林 安 全 员： 周又红 湖南省建筑工程安全监督站制填 写 说 明一、建设工程竣工时，施工单位填写自评后，由安全监督机构对安全生产、文明施工情况全过程进行评价，填写本书。本书一式三份，分别由安全监督机构、施工单位各存一份，另一份由建设单位归入竣工验收备案文件。二、第一页由施工单位填写；第二页由安全监督机构填写。三、安全监督机构、施工单位应将几个阶段各个安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价分附件一并保存。四、施工单位自评意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等。对突出方面应着重表述。工 程 概 况工程名称乙类仓库 结构层次地上 3 层地下 / 层建设单位湖南湘江关西涂料有限公司建筑面积工程造价2695 M2400 万元工程地点漓湘西路16号项目经理姓 名汤宝林证书号施工单位湖南望新建设集团股份有限公司安全员姓 名周又红证书号湘建安（2007）监理单位湖南省益佳建设监理有限公司施 工许可证号开工日期2011年08月08日 竣工日期 年 月 日 施工单位自评序号自检日期形象进度得分其中文明施工得分序号自检日期形象进度得分其中文明施工得分12345各次检查平均得分其中文明施工平均得分自评等级施工单位自评意见（公章） 年 月 日监理单位意见（公章） 年 月 日建设单位评意见（公章） 年 月 日事故情况时间 事故类别伤亡情况直接经济损失经办人安监机构各次检查记录开关前条件审查时间参加审查人员基本情况结论序号检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分评定等级检查人员12345各次检查平均得分其中文明施工平均得分竣工评定结论 评定等级： （公章）安监员 监督站签字 负责人： 年 月 日民工工作支付承诺书我公司施工 项目，现已竣工，我公司郑重承诺：本项目施工中产生的民工工资全部足额支付，如有隐瞒和提供虚假情况等，本企业和项目部愿意接受建设主管部门以及其他有关部门依据有关法律法规、文件精神给予的处罚。企业法人代表：项目经理：（企业公章）年 月 日附：相关人、相关单位
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