急性期卒中特殊治疗

急性期脑卒中的规范化治疗技术方案,内容脑卒中院前急救的评估与处理急诊评估与诊断脑卒中早期诊断技术的应用脑卒中单元或中心的建立急性期的特殊治疗急性期并发症的处理与支持脑卒中的一般治疗措施脑卒中早期二级预防的启动早期神经康复措施建议,急性期的特殊治疗,背景急性脑梗死是主要的卒中类型，占所有卒中的近80%，脑组织的缺血性损害也是各种脑损伤后主要的病理生理机制 针对缺血性损伤的不同环节进行特异或非特异的干预包括血管再通重建循环神经保护性干预各种传统医学的治疗方法（包含中医药的治疗）,血管再通重建循环,血管再通重建循环、改善脑组织灌流的治疗溶栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗降纤治疗扩容和扩张血管治疗外科手术和血管内介入治疗,溶栓治疗,挽救的缺血组织周围的半暗带是血管再通重建循环的关键临床有效血管再通、抢救半暗带组织的时间极其有限，应用溶栓制剂治疗的有效时间窗大约在6小时左右，而动脉内溶解血栓或机械去除血栓则稍有延长（约在9小时左右）,溶栓治疗,静脉应用rtPA溶栓治疗是国际推荐的、最有临床证据的血管再通治疗方法我国“九五”攻关项目研究提示尿激酶（UK）治疗超早期脑梗死有一定效果，在国内基层医疗机构应用较广溶拴治疗包括静脉溶栓动脉溶栓,静脉溶栓,rtPA溶栓明显改善预后既往临床试验确立了3小时溶栓时间窗、0.9mg/kg的标准剂量、以及静脉用药方法 新近，ECASS III临床试验证实了发病4.5小时内应用rtPA静脉溶栓也能改善患者3个月良好预后,静脉溶栓,尿激酶（UK）静脉溶栓 尿激酶（UK）静脉溶栓的临床研究来源于中国九五攻关课题 ，共分2阶段第一阶段确定UK剂量100万150万IU是安全有效的第2阶段的试验表明在6小时内采用国产尿激酶（天普洛欣 ）溶栓治疗相对安全、有效,静脉溶栓,链激酶、以及其它溶栓药物澳大利亚、欧洲和意大利的三项研究链激酶的RCT均由于链激酶组的病死率或颅内出血率增加而提前终止其他药物如瑞替普酶、阿尼普酶、葡激酶、替来葡酶和去氨普酶等目前均缺乏大样本随机对照试验的证据,静脉溶拴,建议（1/2）1、急性脑梗死发病后4.5小时内应尽快静脉给予rtPA溶栓治疗，严格按药物说明书筛选患者。rtPA的使用方法为：0.9mg/kg（最大剂量为 90mg）静脉滴注，维持 1个小时，其中10在1分钟内静脉推注，用药期间及用药 24小时内严密监测和控制血压（I 级推荐，A级证据）,静脉溶拴,建议（2/2）2、发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如无法使用rtPA可考虑给予尿激酶溶栓治疗。使用方法：尿激酶 100150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注 30分钟，用药期间严密监测（II 级推荐, B级证据）3、不推荐采用链激酶进行溶栓治疗（I 级推荐，A级证据）；不推荐在临床试验外使用其他溶栓药物（I 级推荐，C级证据）,动脉溶栓,优点：动脉溶栓血管再通率优于静脉溶栓治疗，且颅外出血风险降低缺点：其临床益处可能会被动脉溶栓启动时间的延迟所抵消 在超过3小时、发病6小时内大脑中动脉闭塞患者，应用重组前尿激酶进行动脉溶栓的随机、双盲安慰剂对照研究（n=121）显示可改善预后,动脉溶栓,建议1、对于符合静脉溶栓条件的卒中患者，不能因开展动脉溶栓而放弃静脉溶栓（I级推荐，C级证据）2、发病6小时内由大脑中动脉闭塞且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（II级推荐，B级证据）3、发病 24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐，C级证据）,抗血小板治疗,多个临床试验提示提示阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率（OR 0.94，95CI 0.910.98），减少缺血性脑卒中的复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险 两项期临床试验结果均显示血小板糖蛋白b/a受体抑制剂（abciximab）治疗不增加症状性颅内出血的风险，一项试验显示治疗组可改善预后，但与安慰剂组比较无统计学差异,抗血小板治疗,建议1、不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病 48小时内尽早给予口服阿司匹林 150325mg/日（I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50150mg/日）2、溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24小时后开始使用（I级推荐，D级证据）3、对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等血小板治疗（ III级推荐， C级证据）,抗凝治疗,迄今为止，急性期抗凝治疗已应用近50余年，针对普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等制剂进行了广泛临床研究，尚无肯定的临床证据 多个临床试验的荟萃分析显示抗凝药治疗不能降低随访期末的病死率或残疾率,抗凝治疗,抗凝治疗虽能降低缺血性卒中的复发率，但是因症状性颅内出血率增加而抵消抗凝治疗虽可降低肺栓塞发生率和深静脉血栓形成率，但也被颅外出血率增加所抵消 新近，通过直接抑制凝血酶作用的凝血酶抑制剂的临床试验提示其安全性，但是有效性尚有待证实,抗凝治疗,推荐1、对大多数急性缺血性脑卒中患者，不论何种亚型，不推荐无选择性地早期进行任何类型的抗凝治疗（I级推荐，A级证据）2、关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评价风险/效益比后慎重选择（ IV级推荐，D级证据）3、使用溶栓治疗的患者，不推荐在 24小时内使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）,降纤治疗,大量数据提示急性脑梗死患者血浆纤维蛋白原和血液粘滞会增高，干预血浆纤维蛋白原的临床措施可能有助于脑梗死患者的预后。诸多蛇毒制剂能显著降低血浆纤维蛋白原水平，尤其在合并高纤维蛋白原血症的患者可能更有益。但是尚缺乏肯定有效的临床证据。治疗药物包括巴曲酶、以及降纤酶,降纤治疗,安克洛酶（Ancrod）2003年Cochrane系统评价安克洛酶（Ancrod）临床试验，分别于发病3小时（STAT）和6小时内（AISS）使用安克洛酶，显示远期功能结局在治疗组有改善的趋势，但未达统计学差异欧洲卒中安克洛酶治疗试验（ESTAT认为安克洛酶（ancrod）治疗发病大于 3小时的缺血性脑卒中患者未显示改善远期功能结局，且增加其3个月内脑内出血（ICH）的发生率和死亡率，不推荐用于发病超过3小时的急性缺血性脑卒中患者,巴曲酶、以及降纤酶中国有研究发现脑梗死患者巴曲酶治疗急性脑梗死有效，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死 的研究发现治疗组3月Barthel指数90比例显著高于对照组，3月病死率较对照组轻度增高；治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血的风险无显著增加,降纤治疗,建议 对经过严格筛选的脑梗死早期（12小时以内）且不适合溶栓的患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（II级推荐，B级证据）,扩容和扩张血管治疗,目前无充分的随机对照临床研究支持扩容升压可改善预后亦无血管扩张剂能改善预后的研究证据,扩容和扩张血管治疗,建议1、对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容或扩血管治疗（I级推荐，A级证据）2、对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症（III级推荐，C级证据）,外科手术和血管内介入治疗,缺血性脑卒中急性期为改善血循环而进行颈动脉内膜切除术（CEA）或其他手术尚无足够研究证据 血管成形和支架置入术已被用于治疗颈动脉夹层分离引起的急性缺血性脑卒中患者 ，但仅见于个案报道机械血栓碎裂术是当今的热点,外科手术和血管内介入治疗,建议1、缺血性脑卒中早期不推荐常规应用CEA后其它外科手术（I级推荐，D级证据）2、缺血性脑卒中急性期不推荐常规应用动脉溶栓联合紧急血管成形术或支架置入术（III级推荐，C级证据）,神经保护药物治疗,国际神经保护药物治疗国内神经保护新药临床试验,国际神经保护药物治疗,针对急性缺血或再灌注过程中半暗带组织的药物可减轻缺血性脑损害的级联反应，已有大量基础实验研究显示有效减轻缺血性损伤，但是多数临床试验却得出令人失望的结果,国内神经保护新药临床试验,自由基清除剂依达拉奉日本学者的研究发现依达拉奉（MCI-186）治疗组神经功能恢复得到显著改善 中国依达拉奉（必存，先声药业）II期临床试验治疗组ADL远优于对照组，提示依达拉奉治疗急性脑梗塞，不仅可以改善急性期临床效果，而且还能改善治疗90天的远期日常生活能力,国内神经保护新药临床试验,丁苯酞 丁苯酞能增加脑血流量，显著改善脑缺血区的微循环和侧枝循环丁苯酞可以改善线粒体膜流动性，提高线粒体呼吸链复合酶的活性，增强抗氧化酶活性，进而改善线粒体功能，改善脑能量代谢，减少神经细胞凋亡国内II期临床试验证实丁苯酞对卒中治疗安全、有效,国内神经保护新药临床试验,尤瑞克林 作用于人体内的激肽原酶-激肽系统（KKS），通过建立侧枝循环，改善缺血区血液灌注，减轻缺血区及远隔部位神经细胞损伤促进内源性神经再生等作用，最终诱导神经可塑性，加速神经功能的恢复临床试验证实国家一类新药凯力康（注射用尤瑞克林）能有效地改善急性脑梗死的神经功能缺损及长期生存质量,神经保护药物治疗,建议1、国际神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（I级推荐，D级证据）2、国内一类（丁苯酞、人尿激肽酶原）、二类新药（依达拉奉）经过多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验的验证，可以用于急性脑梗死的治疗，需关注可能的不良事件（II级推荐，B级证据）,中医中药治疗,包括针灸及推拿治疗中药制剂的应用,针灸及推拿治疗,已有大量关于针刺治疗脑卒中疗效的临床研究，但研究质量参差不齐，高质量的随机对照试验较少，研究结论不一 一项荟萃分析显示，与对照（假针刺和不作针刺）组相比，针刺组随访期末的死亡或残废人数降低，差异达统计学意义的临界值 ，针刺组随访期末死亡或需要住院人数显著降低，治疗结束时全面神经功能缺损评分显著改善同一个荟萃分析显示当针刺与假针刺进行单独比较时，两组随访期末的死亡或残废人数及全面神经功能缺损评分变化无显著差异,中药制剂的应用,2007年系统评价分析结果显示该类治疗能改善神经功能缺损，但是需要进一步、大样本随机对照试验的证实 新近，在国家中医药管理局“十一五”科技攻关项目研究中验证了国家保护类中药制剂华佗再造丸的安全性与有效性 ，该临床试验采用多中心、前瞻性、中央随机、平行对照的方法,中医中药治疗,建议1、建议根据患者具体情况结合考虑患者意愿后选用针刺治疗（II级推荐，B级证据）。2、中药制剂治疗急性缺血性脑卒中的疗效尚需高质量的随机对照试验进一步证实，应选择科学设计并实施临床试验的中药制剂，尤其是国家保护类中药如华佗再造丸等（II级推荐，C级证据）,急性期脑卒中的规范化治疗技术方案,内容脑卒中院前急救的评估与处理急诊评估与诊断脑卒中早期诊断技术的应用脑卒中单元或中心的建立急性期的特殊治疗急性期并发症的处理与支持脑卒中的一般治疗措施脑卒中早期二级预防的启动早期神经康复措施建议,启动脑卒中早期二级预防,抗血小板治疗他汀治疗,抗血小板治疗,2002年国际抗栓临床试验协作组（ATC）对既往有缺血性卒中/TIA病史人群，平均发病29个月进行荟萃分析，结果显示每治疗1000例患者可减少（366）例严重血管性事件的发生，其中每治疗1000患者可减少（255）例非致死性卒中复发，获益远大于出血风险。因此，对于非心源性缺血性卒中，建议使用抗血小板药物预防卒中复发，而不能用其他任何药物替代。,Wu B, Liu M, Liu H, et al. Meta-Analysis of Traditional Chinese Patent Medicine for Ischemic Stroke. Stroke, 2007; 38:1973-1979.,抗血小板治疗,研究发现，颈动脉和颅内动脉粥样硬化患者脑血流中微栓子信号的存在是缺血性卒中复发，尤其是早期复发的独立危险因素，有效和尽快稳定斑块降低栓子的发生则有利于预防缺血性卒中复发；对于TIA或小卒中患者，立即启动评估和二级预防治疗，可以降低卒中复发率,抗血小板治疗,CAPRIE研究发现氯吡格雷预防血栓事件的疗效稍优于阿司匹林PROFESS 研究发现缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂与氯吡格雷预防卒中及血管性事件疗效相当；缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂的颅内出血风险显著高于氯吡格雷（风险比为1.42）。,抗血小板治疗,多项研究提示在卒中/TIA急性期，尽早启动短期的双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷 ，可作为早期卒中二级预防策略之一 联用的效果较单用阿司匹林好，但可能会增加出血的风险,抗血小板治疗,建议1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I级推荐，A级证据）。2、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）（I级推荐，B级证据）