急性心肌梗死再灌注急诊医生如何做

急性心肌梗死再灌注,急诊医生如何做,AMI治疗经历的三个阶段,CCU的建立（70年代）溶栓（80年代）经皮冠状动脉介入术(PCI)（90年代）,再灌注治疗:,1. PCI治疗-目前直接PCI是AMI最好的治疗. 2.溶栓治疗. 3.急诊搭桥治疗. 美国2007ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南把急诊PCI列入为I类适应证(证据水平为A级)-意思就是公认的源自多个随机临床度验的适应证.,急性冠脉综合征ACS,ST段抬高型 AMI红色血栓溶栓、PCI非ST段抬高型 AMI白色血栓抗栓、不溶栓,ST段抬高型急性心肌梗死,介入（PCI）治疗还是溶栓治疗,?,值得关注的几个问题(20年来),究竟有多少患者能够支付PCI的高额费用？又有多少家医院能够实施急诊PCI?是否所有的AMI患者都适合接受创伤性介入治疗?如何将最适当的再灌流技术用于真正需要的患者?在危急情况下怎样作出合理的选择?溶栓治疗过时了吗？,溶栓治疗,静脉溶栓冠脉内溶栓(后者由于PCI的发展已渐被汰),静脉溶栓优点:,技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用相对低对保护左室功能,降低病死率有明显疗效 故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。,溶栓治疗的不足,无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为60%70%,其中仅50%的患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级 溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15%20% 约有1%2%的患者出现出血并发症部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗,冠脉血流分级,TIMI分级TIMI 0级：闭塞远端血管无血流TIMI 1级：病变远端血管有前向血流, 但不能充盈 远端血管床TIMI 2级：造影剂能缓慢充盈远端血管床（3个 心动周期）TIMI 3级：造影剂迅速充盈和清除 （ 75岁)患者就诊迟、 糖尿病、 既往有心肌梗死史， 既往有CABG术史的患者,急诊科医生如何为AMI患者提供最佳的再灌注治疗,？,病人到达急诊室如何选择？,介入（PCI）治疗 还是溶栓 治疗 开始越早,预后越好,?,急诊医生要明确树立 “时间就是心肌”的观点 尽量缩短耗费的时间: 1.缩短转运时间， 2.缩短就诊至球囊(door-to-balloon)时间,就诊溶栓的时间为30分钟内 就诊PCI（door-to-balloon）的时间为90分钟内 这个时间应视为可接受的最长时间,尽量缩短时间,开始越早,预后越好,有急诊PCI条件的机构对于接诊的AMI患者该如何决策?没有急诊PCI条件是留住患者就地溶栓,还是立即转院PCI?,下列情况首选溶栓,如果患者起病时间小于3h没有高危情况,没有再灌注禁忌证时,既可以马上PCI,也可以溶栓治疗，首选溶栓。 如 行介人治疗时间耽搁较长; 缺乏熟练PCI操作人员!导管室不能使用!血管入路困难等,循证医学,数个临床试验的亚组分析显示,发病3h接受治疗,溶栓组死亡率明显高于直接PCI组; 而在3h这一时间窗以内,两种策略效果相似,急性心肌梗死的直接PCI挽救心肌和挽救生命的价值和获益程度强烈依赖于有效干预距发病的时间到达医院至球囊开始扩张时间超过90min时,介入治疗无明显优势，延误时间!介入治疗优于早期溶栓治疗仅见于40%的高危患者,循证医学,PCI和溶栓治疗适应症,急诊PCI适应症:1.ST段抬高(相邻2导联)或伴新发左束支传导阻滞者2.症状发作12小时内(尤其指严重充血性心衰或肺水肿者),最好6小时内.3. 症状发生12-24小时,有充血性心衰,血液动力学及心电活动不稳定,有持续缺血证据4.就诊到球囊扩张时间小于90分钟5.不适合静脉溶栓者.(PCI心源性休克死亡率降至50%,而溶栓后死亡率为80-90%),溶栓适应症:1.早期就诊(症状开始后3小时)2.创伤性策略不宜选择 1导管室已占用或没有导管检查检查条件 2找血通路有困难 3不能找到能熟练做PCI的医院 4做创伤性治疗会延误时间(运送病人时间长,门气囊时间超过90分钟3.就诊到溶栓时间应小于30分钟,急性心肌梗死的PCI治疗术前准备:,1.腹股沟区备皮,泛影普胺试敏,泛影普胺过敏的用原剂碘海醇,优维显试敏. 2.口服阿司匹林300mg和首剂氯吡格雷300mg,以后每天口服75mg. 3.术前检查血尿常规、肝肾功能、血离子、凝血四项、输血三项、床头心脏彩超. 4.根据病情准备除颤器,临时起搏器等.,PCI较溶栓优越的原因,1.溶栓治疗是基于血栓性冠状动脉阻塞,但是很大比例的急性心肌梗死中,血栓可能并没有扮演主要的角色. 2.动力学的阻塞包括斑块破裂,壁内出血,撕裂和痉挛,占30%,故此部分用溶栓治疗是无效的.,急性心肌梗死PCI治疗方法：,1.直接(direct)PCI:最常用的急诊PCI.2.易化(facilitated)PCI：先给溶栓药然后行PCI,80年代证实产生一系列不良后果.1死亡率增加-使该项研究提前终止。（其死亡率的增加可能与院前溶栓所致的再灌注心律失常有关。）2增加出血并发症.（在急诊室先给溶栓药物或半量溶栓药物后，马上行介入治疗的临床疗效优于直接P C I已有报道，(PACT试验)尚需要进一步研究证实。）3.补救性(rescue)PCI：溶栓治疗失败后AMI12小时内及高危病人行补救性PCI.临床价值已Cleveland临床研究中得以证实，补救性PCI组中死亡与严重心力衰竭的发生率从保守组的17下降到6，说明补救性PCI的临床疗效优于再次的溶栓或保守治疗,4.转运PCI：在AMI发病的312 小时之间行转运PCI，转运时间应小于9O分钟，多数报道显示转运PCI的临床疗效仍优于溶栓冶疗的疗效(死亡率和中风的发生率降低，心肌梗死面积减少)，但在AMI发病3小时内，不主张行转运PCI，因溶栓治疗再通率高，其临床疗效与直接PCI治疗相当。5.延迟(delayed)PCI:即使溶栓治疗成功后(1周后-3个月内),患者仍应例行冠状动脉造影,以便进行长期治疗.(2008年ESC建议)相当于灾后重建 冠状动脉内溶栓治疗: 目前被PCI治疗替代.因冠状动脉内插管会耽误时间.只保留于罕见的场合,比如冠状动脉造影时发生冠状动脉内血栓. 但神经内科介入治疗仍采用颈动脉内或椎动脉内打药的方法.,补救PCI,补救PCI指的是以静脉溶栓为主要再灌注手段,PCI为后备,静脉溶栓失败后,通过PCI实现更完全 、持久的血管开通，对于溶栓治疗失败患者,补救性PCI的疗效优于保守治疗，按照经验,对于溶栓失败的患者,如果还在PCI时间窗内,即使需要转院,也推荐尽早实施“补救PCI,溶栓失败的补救性PCI,补救PCI: 溶栓开始后45-60分钟，患者仍胸痛/ST抬高应考虑溶栓失败，补救PCI明显优于再次溶栓/药物保守治疗( I/B ) 。可使6个月后任何事件的发生率减少50%，两年的存活率提高。,STEMI 病人溶栓成功后的 PCI,溶栓后早期PCI：即使无缺血证据的 无症状病人，溶栓成功后24h常规 造影/PCI能改善预后。成功的溶栓 是治疗的起点而非终点，“即刻溶栓， 随后支架”可使病人获益更多( I/A )溶栓成功后出院前PCI: 仍可诱发心肌缺血者行PCI，可使1、2、4年的一级终点明显降低，故推荐对此类病人出院前应造影或再次血运重建(I/B),达致共识,迅速、完全、持久开通IRA是心梗治疗的关键直接PCI临床疗效优于溶栓治疗但目前在我国溶栓治疗仍是主导治疗方法对首诊在基层医院的AMI病人，起病12小时以内，转院时间小于2小时，转院PCI是安全、有效的，尤其是起病3小时的病人将AMI病人集中到大医院治疗是未来国际上的重大趋势,ST段抬高的心肌梗死介入治疗,AMI再灌注疗法的联合应用1、GPb/a受体拮抗剂与PCI联合应用 STEMI支架介入 GPb/a受体拮抗剂 首选再灌注模式2、静脉溶栓治疗与PCI联合应用 小剂量rtPA50mgPCI3、AMI直接PCI后微血管损伤及保护措施 No-flow现象,非ST段抬高的心肌梗死介入治疗,NSTEMIUA非ST段抬高急性冠脉综合征 不主张溶栓治疗 高危患者药物早期介入 低危患者药物,急诊冠脉搭桥术（CABG）,严重左主干病变3支血管病变AMI严重并发症PCI不成功、PCI并发症PCI、溶栓后持续严重心肌缺血,小结,对STEMI患者， 只要有条件 PCI都是首选方法直接PCI转院PCI溶栓失败-补救性PCI溶栓成功-出院前PCI休克-抢救性PCI,总结,发病3h内,如果没有禁忌证,选择急诊PCI