剖宫产术中术后大

剖宫产术中术后大出血的防范和处理,伊犁州友谊医院妇产科 罗彩霞,1、如何评估剖宫产术中术后大出血的潜在风险,A、.妇产科医生在极有可能发生 严重出血的高风险情形中实施剖宫产手术时，是不是就应该发生大出血？是不是就必须发生大出血？B、.临床医生，面对的是患者的鲜血、器官和生命，要就有：基本的处理原则、周密的实施策略、认真仔细的操作技术步骤。C、剖宫产术中术后的大出血防范中，既要考虑高危因素，还要考虑实施者的技术水平，面对剖宫产术中各种各样的复杂情形下，如何采取防范措施，选择何种止血技术更为得当非常关键，更显得需要强调操作者的专业知识、技术和技巧。对于每个存在大出血风险的案列，除了患者存在发病风险外，防范得当与否，处理措施是否恰到好处以及操作者是否有足够的专业技术和技巧水平都是评估的内容。目标：降低剖宫产术中术后失血量、降低器官丢失乃至生命的丢失,2、如何防治剖宫产术中术后大出血,2.1.防重于治 预防出血的意义讲远远优于最好的治疗2.2.术中出血的防范与处理2.3.止血技术的选择2.4.手术中母体检测与管理：2.5.剖宫产术后出血的防和治,2.1.1.高危因素的识别,风险因素；a、子宫张力过大： 羊水过多 巨大儿 多胎 b、影响子宫收缩的因素： 多产、 大剂量长时间应用缩宫素引产、 产程过长或停滞 感染存在 子宫形态异常：子宫畸形、子宫肌瘤、臀位横位影响子宫下段形成 c、胎盘异常：胎盘前置或（和）胎盘粘连或植入， d、妊娠并发症：妊娠急性脂肪肝、 HELLP综合症、 重度自痫前期、 贫血，及凝血功能异常 e、组织裂伤、胎盘残留、缝合技术和术中术后血压波动较大及止血不利是发生手术后腹腔内出血和腹壁血肿、宫旁血肿,2.1.2 .术前准备,2.1.2.1.术前常规准备： 定血型、备血、 前置胎盘有胎盘植入风险及胎盘早剥有凝血功能障碍倾向者充分备血 通知麻醉科和儿科共同做好准备 准备好外科止血所需的器械 重度贫血或凝血功能异常者 术前纠正 与家属交流签署知情同意书，告知有大出血和有采用其他外科止血技术甚至子宫切除的可能性。,2.1.2 .术前准备,2.1.2.2.止血技术药物：缩宫素、麦角新碱、前列腺素、垂体后叶素 物理的方法：按摩子宫、子宫腔填纱和球囊压迫（国外推广，优点：简单、压迫效果充分优于子宫腔填纱）手术方法：子宫捆绑式压迫（B-lynch），单侧或双侧子宫动脉结扎、子宫动脉上行支或下行支结扎、单侧或双侧卵巢动脉结扎以及髂内动脉结扎、子宫次全切或子宫全切；选择性动脉栓塞技术：术后可选的止血方法之一。以上方法需灵活掌握以便在最适合的时机选取最适宜的止血技术，以最准确和熟练的技巧取得最佳的止血效果,2.1.2 .术前准备,2.1.2.3.团队准备 常规的手术团队，麻醉科室，儿科;必要时需泌尿科；决策人的水平反映的是最终团队水平,2.2.术中出血的防范与处理,2.2.1.胎儿娩出的子宫切口的选择： 当 前置胎盘胎盘完全覆盖子宫下段时主张选子宫体下部或下段横切口，此时需要准确、而且迅速的娩出胎儿，瞬间娩出胎儿是关键，尽可能快和不发生新生儿失血和窒息是医生的底线。 术前B超检查了借胎盘附着部和脐带根部附着部，作子宫切口前对这个下段前部及两侧进行探查，以避开脐带根部打洞对每一例手术 需有坚持不懈的防范意识和准备,2.2.术中出血的防范与处理,2.2.2.子宫肌收缩的管理：适时的按摩子宫，应用促进子宫收缩的药物 ，缩宫素为一线药，静脉注射：1000ml加10-40u输入药量的速度从开始的10u/h后可以是3.33u-20u/h 缩宫素半衰期4-10min故首次给药后需及时补上静脉维持量 依据子宫收缩情况不断的调整滴入量，以最小的剂量维持子宫收缩的最佳状态而不发生出血，以减少缩宫素的副作用,2.2.术中出血的防范与处理,2.2.3.胎盘剥离方式和剥离面处理主张胎儿娩出适当牵拉脐带和按摩子宫，顺势缓缓娩出胎盘胎盘娩出后不要忙于缝合子宫，观察子宫收缩，适当按摩并运用缩宫素史子宫收缩后再缝合子宫。2.2.3.1.前置胎盘和胎盘粘连植入 （1）术前备好缩宫素：2040u加入250ml液体内 （2）迅速娩出胎儿后，静脉滴注缩宫素溶液10-20u，然后持续静脉滴入 （3）迅速钳夹子宫切口以减少切口部的出血并吸除剥离面或打洞部的血液，暴露手术野。 （4.）在手术野清晰的条件下，从已经分离的胎盘处剥离胎盘，粘连紧处用血管钳紧贴子宫内壁分次钳夹胎盘粘连处并切断 （5）分别缝扎有活动性出血的钳夹处，对高度怀疑植入者，需有促够得缝扎深度，必要时贯穿缝扎，术后应用米非司酮和甲氨蝶呤 （6）缝合子宫切口时需始终关注子宫收缩情况。 （7）术后继续静点缩宫素至少6-8小时。2.2.3.2. .胎盘早剥在胎儿娩出后尽早娩出胎盘并注意保证子宫收缩良好（采用按摩和药物），子宫卒中不是个切除的指症。,2.2.4软组织及血管损伤,当胎头深入骨盆及产长时，及感染时易发生子宫切口向下或向侧方裂伤，致大出血或感染；故需检查切口边缘及膀胱反折下隐匿处，缝合时，托出子宫于腹腔外，查清裂伤程度，缝合时避免损伤输尿管，避免回缩的血管被漏扎。 腹壁下横切口手术在分离腹直肌时动作轻柔，手指位置得当，避免腹直内血管拉上断裂及腹直肌后血管从拉伤断裂。 组织和血管损伤的危害：术后感染、手术后2-8h腹腔内出血。 尤其在重点子痫前期和有高血压的孕妇，由于麻醉的作用（血管松弛）术后1-2小时血压不高，尔1-2小时后由于血管痉挛吸引回升，手术中没有缝扎好的血管可以导致腹直肌内、后的血肿或阔韧带血肿，甚至腹膜后血肿，如不能在在手术后短时间内发现克导致休克甚至更严重的后果。,2.3.止血技术的选择,（1）首先保证在剖宫产术中的子宫收缩，在子宫切口缝合过程中随时掌控子宫收缩情况避免在腹壁缝合时在发现子宫大出血。 （2）按摩子宫和缩宫素应用是第一步 缩宫素应用注意起效及维持急又低血压的副作用，麦角新碱在心血管疾病者禁忌；前列腺素注意有高热寒战等过敏反应。（3）缝合：胎盘剥离面局部缝合时，粉线需达子宫内膜下3-5mm 处血管层下方，必要时行子宫肌层贯穿缝合（4）治疗手术方法的选择 ：每一种责令措施都有相应的适应范围。,2.3.止血技术的选择,任何一种医疗事件都有防和治两个层面。 方法：各种子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、B-lynch方法、子宫切除术。 选择：双手阻断子宫动脉或压迫子宫来探视何种外科手术技术较为适合。 选择子宫切除术需谨慎；一、各种保守性治疗无效二、不能在严重出血无法控制时才行子宫切除术；有学者提出：出血3000ml仍无法控制，切出现DIC需要考虑行子宫切除术；如导致大出血的原因是羊水栓塞则需果断的选择这个切除术。,2.4.手术中母体检测与管理：,作为手术者需注意患者的血压变化，创面渗血情况、血块凝结情况，及早发现DIC 和稀释性凝血功能障碍。,2.5.剖宫产术后出血的防和治,早期出血发生在术后28小时；晚期出血发生在术后24小时故需检测产妇的子宫收缩情况、脉搏、血压、A、休克指数=脉率/收缩压 正常值：0.58 =1失血月800-1200ml .1失血1200-2000mlB、通过B超检查发现腹腔内出血及血肿，一旦发现立即开腹手术。不主张选择性动脉栓塞术，失败率.20 ,剖宫产术中术后大出血的防范和处理,防治的关键是：及早认知高危因素和及早识别出血，注意控制出血和补充血容量，做好母体检