脑静脉血栓形成的诊治

脑静脉血栓形成的诊治,浙二医院神经内科黄鉴政,脑静脉血栓形成(CVT)是特殊类型的缺血性脑血管病.,一.重视CVT,1.并非少见.过去认为静脉卒中与动脉卒中的比率为1:62.5。现估计发病率为3-4/100万,其中75%为女性.未经治疗死亡率为13.8-48%,经治疗死亡率为12.5%,完全恢复可达62.5%.2.临床漏诊误诊率高,可达50%.病因复杂,起病形式多样,临床表现各异,缺乏特异性.3.治疗棘手.抗凝治疗顾虑,新技术新方法推广不普遍.,二.提高诊断正确率,A.静脉系统的解剖学知识至关重要.B.诊断中高度注意不典型病例.C.病因明确有利于早期诊断和治疗.D.诊断应建立在临床表现和实验室的基础上.,静脉系统的解剖学知识至关重要,静脉窦:上矢状窦,下矢状窦,横窦(乙状窦),海绵窦,直窦.静脉:浅组大脑上,中,下静脉-汇聚大脑半球的静脉血流.深组:Galen大脑大静脉,脑底静脉(Rosenthal)静脉),汇集大脑深部(间脑,基底节),脑干,小脑血流.脑内静脉血-静脉-静脉窦-颈内静脉-上腔静脉,静脉系统的解剖学知识至关重要,深,浅静脉之间,静脉与静脉窦之间,存在彼此沟通,相互吻合.回流受阻时,可能症状轻微,而失代偿,进展性发展,可多发静脉和静脉窦血栓形成,病情严重.,诊断中高度注意不典型病例,1.起病形式多样,多数呈慢性进行性.a.急性起病:病情进展48小时30天,个别超过六个月.,诊断中高度注意不典型病例,2.临床表现缺乏特异性,主要以颅内压增高和皮质受损为主.海绵窦血栓形成有较典型表现,余下表现为三型:a.单纯颅内压升高:头痛占80%,弥漫性.逐渐进展,持久不愈.早期视盘水肿,可伴有局灶性功能缺损或癫痫发作.,诊断中高度注意不典型病例,b.局灶性神经功能缺损和(或)癫痫型(占40%,初期占12-15%),单侧下肢无力,截瘫(上矢状窦血栓),轻偏瘫,失语,偏侧感觉减退和偏盲(浅支静脉血栓).前庭神经病.持续性耳鸣.单侧耳聋.复视.面肌无力.舞蹈症和共济失调(横窦,深静脉血栓).颈动脉静脉综合征.c.亚急性脑病型:多见于老年人或儿童.意识水平下降.常伴有恶性病或恶病质.,三.病因明确有利于早期诊断和治疗,感染性: 额窦炎,蝶窦炎(海绵窦血栓) 乳突炎(横窦血栓) 硬脑膜穿刺和颈内静脉输液继发感染.,三.病因明确有利于早期诊断和治疗,非感染性:以淤血和高凝为特征.1.妊娠和产褥期,口服避孕药2.手术,外伤,卧床,长途飞行(经济舱综合征)3.炎症性肠病Crohn病,溃疡性结肠炎,并以皮质 类固醇治疗.4.抗磷脂抗体综合征,蛋白S,蛋白C,抗凝血酶3缺乏,狼疮抗凝物,因子5Leiden等突变.,三.病因明确有利于早期诊断和治疗,5.血液病:红细胞增多症,镰K细胞病,血栓性血小板减少性紫癜,恶性肿瘤等. 6.胶原性血管病:SLE,Wegener肉芽肿,Behcet综合征.7.肾病综合征:脱水,肝硬化,结节病.20-25%照不到原因.,四.诊断应建立在临床表现和实验室的基础上,1.化验:凝血指标及以上病因的相关指标的检查. D-二聚体水平 500mg/ml者还必须进行其它确定性检查如MRV.,四.诊断应建立在临床表现和实验室的基础上,2.影像学:a.显示广泛的脑肿胀(47.5%),白质水肿(11.5%),局部低密度(13.1%),脑实质内出血(32.8%),硬膜下血肿(8.2%),脑回强化(17%),小脑幕或大脑镰强化(19%),也可SAH.b.显示与动脉分布不一致的梗死.c.脑出血为非高血压脑出血常见部位,出血量少,并且有无法解释的视盘水肿和CSF压力升高. 特征: CT:延迟48-72小时显示梗死灶. 增强显示空三角征:三角形密度降低区,周围包绕高密度环,检出率低(16-48%). 深静脉血栓的条索征.,四.诊断应建立在临床表现和实验室的基础上,MRI:对CVT特别敏感,而MRV为目前最佳诊断方法.MRI:急性期(一周内):静脉窦内流空效应消失,血栓wt1等信号,wt2低信号,亚急性期(1-2周):T1.T2均呈高信号.慢性期(2周后）：流空效应血栓在T1.T2均呈低信号增强扫描显示血栓呈均匀性强化MRV：显示静脉窦梗阻，显影淡或不显影，狭窄，静脉增粗，扩张DSA: MRI和MRA检查仍不能确诊或拟行静脉窦局部溶栓者，确诊CVT最可靠的手段，但有创伤性,五治疗,1.抗凝治疗2.局部溶栓3.机械碎栓4.静脉窦成形和支架5.病因治疗6.对症治疗,抗凝治疗,抗凝治疗：为一线治疗即使出血，也能获益624例患者80%以上肝素治疗，79%痊愈，8%死亡，5%重度残疾与动脉性出血机制不一样，CVT为静脉回流障碍，静脉和毛细血管压力升高，导致RBC渗出可导致致死的颅内出血，已有出血病例应慎重,抗凝治疗,肝素：首次3000-5000iu静脉推注，以1000-1500持续静滴，每6-8h后再增加100-200iu/h,使APTT增加一倍持续到病情稳定，症状改善，急性期结束，10-21天低分子肝素：4000-5000iu腹部皮下注射，2次日，连续三周华法林：三个月，遗传性继发性CVT需6-12月INR维持在2.5-3.5之间,局部溶栓,对于发病时昏迷，血栓范围广泛或在充分抗凝治疗时病情仍进一步恶化的，可采取溶栓治疗全身静脉溶栓已较少采用通过股静脉或颈静脉将溶栓药直接注入脑静脉或静脉窦146例术前状态较差（47%有脑病，32%昏迷），术后85%生活自理随访8.5月，仅5%死亡率静脉窦再通率可达94%.,局部溶栓,Wasay对40例上矢状窦血栓形成进行抗凝和局部溶栓后对照研究，溶栓州完全康复80%，预后良好95%，而抗凝为45%和75%，再通率溶栓高局部溶栓+抗凝治疗SSS比单独抗凝更有效,机械碎栓,作用更为迅速，一般持续数小时，二药物溶栓需要12小时以上机械碎栓后，再用药物溶栓，减少药物用量，增加药物与血栓的接触面积，可以降低出血