糖尿病与妊娠一

糖尿病与妊娠,内容提要,妊娠与糖尿病的概论糖尿病患者合并妊娠的处理原则GDM的筛查和诊断，孕期管理和治疗,分类,糖尿病合并妊娠 :孕前已诊断患有1型糖尿病和2型糖尿病的患者怀孕； 妊娠糖尿病 (GDM):妊娠期首次发生或发现糖尿病； 妊娠期糖耐量减低（GIGT）：妊娠期发生糖耐量减低，为转化为GDM的高危因素。,许曼音，糖尿病学:543,糖尿病合并妊娠的发病率,原有糖尿病的患者合并妊娠占所有妊娠妇女的0.2%-0.3%；,许曼音，糖尿病学:553,不同人群妊娠糖尿病的患病率,美国 4.9%；加拿大 8.4%；波兰 3.2%；意大利 6%；阿拉伯国家7.3%；新加坡 4.2%；韩国 2.2%,中国：北京 6.8%上海 5.5%；广州 7.2%；香港 8.1%。,赵伟，中国慢性病预防与控制 2002年12月第10卷第6期：287-289,妊娠糖尿病的病因及发病机制,与GDM相关的基因缺陷；妊娠期，人体内分泌发生变化，胎盘产生抗胰岛素的激素随着孕周的增加而增加：糖皮质激素、泼尼松、孕酮、泌乳素、雌激素等等；妊娠晚期，出现胰岛素抵抗。,许曼音，糖尿病学:544,糖尿病与妊娠的相互影响,糖尿病对孕妇的影响糖尿病对胎儿、婴儿的影响妊娠对糖尿病的影响,糖尿病对孕妇的影响,羊水过多（为非糖尿病的20倍）；自然流产（可达15%-30%）；酮症酸中毒；继发性感染；产道损伤和产后出血；高血压性合并症；糖尿病并发症。,廖二元，实用糖尿病学：1605， Joslin糖尿病学第14版1079-1081,妊娠期间的重度低血糖,278 名1型糖尿病妊娠女性妊娠前重度低血糖: 0.9 次/人/4个月见于25 % 女性孕早期（怀孕前三个月）重度低血糖: 2.6次/人 (p0.001)见于41 %女性 (p0.001)妊娠期间发生重度低血糖的危险因素: 有严重低血糖史,HbA1c低, 胰岛素剂量大，糖尿病病程长,Evers et al. DIABETES CARE, VOLUME 25, NUMBER 3, MARCH 2002:554-559,糖尿病对胎儿、婴儿的影响,近期影响：巨大儿；胎儿畸形；流产和早产；胎儿生长受限；胎儿死亡；产伤；新生儿合并症：新生儿呼吸窘迫综合征，低血糖，低钙血症，低镁血症，红细胞增多症，高胆红素血症；远期影响：后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险性增加。,金镇等，中国实用副科与产科杂志，2007年6月第23卷第6期，420-421,血糖控制与新生儿结果,MD，MPH，et al。DIABETES CARE, VOLUME 30, NUMBER 3, MARCH 2007:467-470,composite outcome：有多种并发症，包括巨大胎儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸、死产或过期产。,血糖控制与新生儿结果,MD，MPH，et al。DIABETES CARE, VOLUME 30, NUMBER 3, MARCH 2007:467-470,先天畸形与HbA1c,Roy Taylor，et，al.BMJ 2007 , 334: 742-745,妊娠对糖尿病的影响,妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出现低血糖现象；妊娠后期：胰岛素抵抗激素分泌增多，胰岛素抵抗明显，所需胰岛素剂量增加，血糖不稳定；分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高，胰岛素用量不易掌握；产褥期：胰岛素需要量减少，此期容易感染；妊娠期间，糖尿病的急性和慢性并发症增加。,许曼音，糖尿病学:553,随着孕期变化胰岛素用量的变化,Roy Taylor，et，al.BMJ 2007 , 334: 742-745,妊娠合并糖尿病妇女的分级（White分级）,分级 发病年龄 病程 血管病变,A 任何 任何 无B 20 10 无C 10-19 10-19 无D 10 20 良性视网膜病或高血压F 任何 任何 肾脏血管病变，尿蛋白大于0.5g/日R 任何 任何 增生性视网膜血管病或玻璃体出血RF 任何 任何 并存肾病及增生性视网膜病H 任何 任何 动脉硬化性心脏病T 任何 任何 肾移植后,许曼音，糖尿病学:553,GDM为A级,A1级:FBG5.8mmol/L(105mg/dl)，经饮食控制，餐后2h血糖6.7mmol/L(120mg/dl)；A2级:FBG5.8mmol/L(105mg/dl)或者经饮食控制，餐后2h血糖6.7mmol/L(120mg/dl)，需加用胰岛素。,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477,内容提要,妊娠与糖尿病的概论糖尿病患者合并妊娠的处理原则GDM的筛查和诊断，孕期管理和治疗,糖尿病患者合并妊娠的处理原则,计划生育妊娠前的处理孕期糖尿病的处理围产期处理,计划生育,糖尿病妇女的避孕方法以工具为宜。口服避孕药和宫内节育器在糖尿病患者中的应用存在很多争议，不推荐使用。糖尿病妇女能否怀孕以及何时怀孕，应由内分泌专家和产科专家研究商定。如患者可以并打算生育，以在年龄较轻、病程较短、并发症不重时怀孕较好。如患者病程较长，已经有较严重的并发症，妊娠造成胎儿畸形或胎死宫内的危险性较大，最好终止妊娠。,许曼音，糖尿病学：565-568,妊娠前处理,全面体格检查:血压、24H尿蛋白定量、肾功、眼底检查及ECG；妊娠前及妊娠早期，服用小剂量叶酸1mg/天；停用他汀类药物，通过饮食治疗降血脂；严格将血压控制在130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂；,Joslin糖尿病学，第14版:1081,妊娠前血糖控制目标,目标 血浆（mmol/L） 全血mmol/L,空腹和餐前血糖 4.4-6.1 3.9-5.6餐后2h血糖 5.6-8.6 5.0-7.8HbA1c 7%，尽可能降到正常避免低血糖,Joslin糖尿病学，第14版:1081,孕期糖尿病的处理,饮食治疗运动治疗血糖监测胰岛素治疗,孕期糖尿病的处理,饮食治疗原则：妊娠期间的饮食控制标准:既能满足孕妇及胎儿能量的需要,又能严格限制碳水化合物的摄入,维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症。,许曼音，糖尿病学:554,糖尿病患者妊娠的饮食计划,标准体重 每日热量摄入量/kg,80% 35-40kcal80-120% 30kcal120-150% 24kcal150% 12-15kcal,分配方案：碳水化合物 40% 蛋白质 20% 不饱和脂肪酸 40%,标准体重=身高-105,分餐：三餐10%、30%、30%，餐间点心5%-10%,许曼音，糖尿病学:548,糖尿病患者妊娠的饮食计划,体重指数（BMI） 每日热量摄入量/kg,20 38kcal20-26 30kcal27 25kcal,分配方案：碳水化合物 55% 蛋白质 25%不饱和脂肪酸 20%,分餐：三餐20%、25%、25%，餐间点心5%、5%、5%、15%,许曼音，糖尿病学:548,孕期糖尿病的处理,运动治疗个体化运动可一周4日或3次，每次20min，以缓步行走或同等量活动为宜。孕前不喜欢运动者，可逐渐增加到20min。运动安全性孕期运动安全指标：不导致宫内胎儿窘迫与发育迟滞；不引起新生儿出生体重下降和宫缩出现；母体心率不大于规定心率（220-年龄）70%，血压低于140mmHg。,许曼音，糖尿病学:549,孕期糖尿病的处理,糖尿病监测不能用尿糖监测患者的血糖水平，只能用空腹血糖、餐后2小时血糖和HbA1c来检测；建议将HbA1c控制在6%以下；血糖控制不稳定时，需检测尿酮体；此外，对糖尿病孕妇的尿蛋白、尿培养、肝肾功能、血脂、眼底及妊高症监测也十分重要。,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477杨慧霞，中国围产医学杂志2007年7月第10卷第4期:288,妊娠期间血糖控制目标,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477,孕期糖尿病的处理,胰岛素治疗整个妊娠期内，必须尽量使患者的血糖保持在正常范围内，控制不满意者，一律使用胰岛素；各种口服降糖药均可损害胎儿，故只要患者血糖高于正常，即应使用胰岛素；多数学者主张，有妊娠计划的糖尿病妇女应开始胰岛素治疗。,可用于妊娠妇女的胰岛素种类及特点,Joslin糖尿病学第14版：744,诺和锐在妊娠妇女中的应用 随机，多中心，开放，平行组研究,研究设计,随机化,分娩,受孕,F-U,筛选与知情同意,人胰岛素/NPH,6 周,V1,V2,V3,V4,V5,V6,VP1,VP2,VP3,VP4 T F-U,随访,12 月,gw 10,12,gw, 妊娠周数; VP1-VP4, 妊娠随访; T, 分娩/结束; F-U, 随访,24,36,NovoRapid/NPH,最佳血糖控制,妊娠,ELISABETH R，et al.Diabetes Care 2007 30:771776,人口统计学资料,ELISABETH R，et al.D