病毒性肝炎25712.ppt

1,病毒性肝炎ViralHepatitis,2,概述,病毒性肝炎是由各种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的传染病。,3,各种肝炎,甲型病毒性肝炎（ViralHepatitisA）乙型病毒性肝炎（ViralHepatitisB）丙型病毒性肝炎（ViralHepatitisC）丁型病毒性肝炎（ViralHepatitisD）戊型病毒性肝炎（ViralHepatitisE）等,4,主要临床表现,乏力食欲减退厌油腻恶心腹胀肝肿大肝功能异常黄疸,5,讲解内容,病原学实验室检查流行病学诊断与鉴别诊断发病机理预后病理生理治疗病理解剖预防临床表现,6,病原学,Etiology,7,甲肝病毒示意图,8,病原学1甲型肝炎病毒HAV,嗜肝RNA病毒，球形，有核衣壳，无包膜，单股线形正链RNA7500个核苷酸5端-非编码区，3端-PolyA一个开放读码框架（ORF）3个编码区：P1区核衣壳结构蛋白P2区，P3区非结构蛋白,9,病原学1甲型肝炎病毒HAV,实验动物：狨猴，黑猩猩抵抗力：1005分钟，紫外线照射1小时1mg/L氯30分钟可灭活1：4000福尔马林3772小时,10,病原学2乙型肝炎病毒HBV,嗜肝脱氧核糖核酸病毒科土拨鼠肝炎病毒（WHA）地松鼠肝炎病毒（GHSV）鸭乙型肝炎病毒（DHBV）,11,乙肝病毒示意图,12,病原学2乙型肝炎病毒HBV,Dane颗粒完整的HBV颗粒双层衣壳+核心外衣壳：7nm,乙型肝炎表面抗原HBsAg核壳：核心抗原HBcAg,e抗原HBeAg核心：环状双股DNA+DNA聚合酶病毒复制的主体,13,14,15,病原学2乙型肝炎病毒HBV,HBV基因：非闭合的双股环状DNA，长的负（L）链+短的正（S）链。L链：4个ORF（S，C，P，X区）S区：前S1，前S2，S基因（前S1，前S2抗原，HBsAg。变异则导致HBsAg阴性乙型肝炎）C区：前C，C基因（HBcAg,HBeAg）P区：编码DNA多聚酶X区：编码X蛋白,16,病原学2乙型肝炎病毒HBV,血清型及亚型：a,d/y,r/w.我国以adr和adw亚型为主据a抗原决定簇的核苷酸序列，HBV分为6个基因型（A，B，C，D，E，F）我国HBV多属B，C型,17,病原学2乙型肝炎病毒HBV,抵抗力：多数化学消毒剂的常用浓度可达到对HBV的消毒作用-20恒定低温储存20年仍具有抗原性和传染性，故可低温保存病毒。实验动物：黑猩猩，长臂猿，美洲旱獭，美洲黄鼠，鸭,18,19,病原学2乙型肝炎病毒HBV,HBsAg：感染HBV3周时出现，急性者持续5周5个月，慢性者可持续多年抗HBs：HBsAg消失后数周出现，可保持多年前S1，前S2抗原：紧随HBsAg出现在血液中，与HBV活跃复制有关，也可作为评价药物疗效的指标。前S1抗体：潜伏期出现。前S2抗体：出现于HBV复制终止前后，提示HBV清除。,20,21,病原学2乙型肝炎病毒HBV,HBcAg：肝细胞坏死后释放入血，易与核心抗体形成抗原抗体复合物而不易检出。抗HBcIgM：存在与乙肝急性期及慢乙肝急性发作期，HBsAg阳性后24周出现抗HBcIgG：抗HBcIgM下降消失后出现，可持续多年，为HBV既往感染的标志窗口期：HBV感染时，HBsAg已消失，抗HBs尚未出现，血中仅能检出抗HBc/+抗Hbe。此期可能有传染性。,22,病原学2乙型肝炎病毒HBV,HBeAg：仅见于HBsAg阳性血清，稍后或同时于HBsAg在血中出现，为HBV活动性复制和传染性强的标志。抗HBe：紧随HBeAg消失而出现，表示HBV复制减少和传染性减低前C区变异：HBeAg阴性，血循环中仍有HBV颗粒。,23,病原学2乙型肝炎病毒HBV,HBV-DNA：位于HBV核心，与HBeAg同时出现于血中，是HBV感染最直接，特异，灵敏的指标。分为游离型及整合型。HBVDNAP：位于HBV核心，具有逆转录酶特性，是直接反映HBV复制能力的指标。,24,25,病原学3丙型肝炎病毒HCV,黄病毒科球形，包膜和核心组成核心为全长约9400个核苷酸的单股正链线性RNA基因组非编码区（NCR）位于ORF的两端ORF的5端为结构区基因：C区（核衣壳），E1和E2（被膜）区ORF的3端为非结构区基因：NS1NS4区,26,病原学3丙型肝炎病毒HCV,基因的两大特点：高度可变性和异源性高变区（HVR1，HVR2）：E2N端aa127基因型：据C区，E1区，NS5区分为6个（/1a,/1b,/2a,/2b,/3a等），病毒同源性70%，基因型与临床及流行病学有关。基因亚型：病毒同源性70%85%，准种：病毒同源性98%100%，,27,病原学3丙型肝炎病毒HCV,实验动物：黑猩猩抵抗力：1：1000氯仿，3%福尔马林，紫外线照射，1006分钟，6010分钟等可灭活,28,病原学4丁型肝炎病毒HDV,须与HBV共生才能复制的一种缺陷病毒HDV位于肝细胞核内，在血中由HBsAg包被成球形颗粒基因组为一条单股环状闭合负链RNA组成HDV分为3个基因型（1，2，3），1型又分为1A，1B亚型。我国HDV为1型。HDV仅一个血清型抗HDV无保护作用动物模型：黑猩猩，旱獭，鸭,29,病原学5戊型肝炎病毒HEV,无包膜球形颗粒基因组为单股正链RNA，全长7.27.6kb，由5端非结构区（NS和3端结构区（S）组成，5端及3端各有一个非编码区（NC）3个ORF：ORF1位于NS区，编码与HEV复制有关的非结构蛋白。ORF2位于S区，编码病毒的衣壳蛋白，ORF3位于前两者之间，编码磷蛋白,30,病原学5戊型肝炎病毒HEV,7个基因型：缅甸类似株基因型，墨西哥基因型，美国基因型，中国基因型，意大利基因型，希腊基因型等1个血清型,31,流行病学,Epidemiology,32,传染源,甲肝及戊肝：急性期患者和亚临床型感染者HAV病毒血症：黄疸前23周黄疸出现，血液有传染性甲肝患者于起病前2周和起病后1周粪便排HAV量最多戊肝患者于发病前9天至发病后8天粪便中可检出HEV,33,传染源,乙肝，丙肝，丁肝：急，慢性肝炎患者及病毒携带者急乙肝传染期自起病前数周始，持续整个急性期HBsAg阳性者传染性与e抗原，HBVDNA，DNAP是否阳性有关丙肝患者传染期自症状出现前1数周开始，传染性与肝病是否活动，HCVRNA是否阳性有关，但HCVRNA阴性不排除传染性。,34,传播途径,甲肝，戊肝：粪-口途径为主。日常生活接触可致散发发病，水和食物传播常为爆发流行的传播方式乙肝：血液和血制品。消毒不彻底的注射器，针头，皮肤划痕，针灸，文身，共用剃刀，牙刷，口腔就医不清洁，母婴传播等丙肝：血液和血制品,35,人群易感性，免疫力与流行特征,甲肝：普遍易感，隐性感染率高，感染后可产生持久免疫力。发达国家：发病率逐年下降，发病年龄由低年龄组儿童转向高年龄组发展中国家：抗HAV阳性率高，10岁时80%以上有抗HAV我国：人群高免疫屏障区，人群低免疫屏障区,36,乙肝,新生儿普遍易感，随年龄增长隐性感染获得免疫力的比例增加，感染后可获得一定程度的免疫力我国为乙肝高发区，HBsAg阳性率为9.68%，年龄分布有10岁前，3040岁两个高峰，农村高于城市，南方高于北方，男性多于女性家庭聚集现象,37,丙肝,普遍易感高危人群：受血者，接受血制品，注射药瘾者，血透患者，接触血液的医护人员等多发生于成年人无明显季节高峰,38,丁肝,与乙肝地方性流行一致我国丁肝流行率不高,39,戊肝,普遍易感患病后可获得一定的免疫力但不持久，可再度感染主要在亚洲，非洲，中美洲发展中国家流行,40,发病机理,Pathogenesis,41,甲型肝炎,HAV经口感染可能先在肠道中增殖，经病毒血症阶段定位于肝肝脏的损伤可能与免疫反应有关,42,乙型肝炎,HBV进入人体后迅速由血流到达肝脏HBV可在肝细胞内复制，还可感染肝外组织乙肝的组织损伤与病毒的直接损伤作用有关，更主要是T细胞和非T细胞对肝细胞的细胞毒作用。,43,乙型肝炎,免疫状态急乙肝：机体免疫状态正常慢乙肝：免疫调节功能紊乱重型乙肝：免疫应答过强HBV携带者：免疫应答低下,44,丙型肝炎,HCV对肝细胞的直接损伤作用免疫病理机理参与,45,病理生理,Pathophysiology,46,黄疸,肝细胞性黄疸肝细胞肿胀，汇管区炎症细胞浸润和水肿致胆汁排出受阻,47,48,49,50,51,肝性脑病（hepaticencephalopathy,血氨及其他毒性物质的潴积氨基酸比例失调来源于肠道的环状类物质不能在肝脏解毒，羟化后产物可扰乱正常神经传导,52,出血,肝合成的凝血因子缺乏肝炎后肝硬化患者脾功能亢进致血小板减少重型肝炎及肝硬化可合并门脉高压性胃病肝炎合并再障重肝发生DIC致凝血因子和血小板缺乏等,53,54,腹水,早期腹水成因：钠潴留后期腹水成因：门脉高压，低蛋白血症，淋巴液生成增多,55,肝肾综合征(hepatorenalsyndrome-HRS),由各种严重肝病所引起的功能性肾功能衰竭，肾脏本身无明显病理学改变成因：内毒素血症，肾血管收缩，肾缺血，PGE2减少，有效血容量下降等,56,肝肺综合征(hepatopulmonarysyndrom-HPS),低氧血症和高动力循环症临床表现：胸闷，气促，胸痛，发绀，头痛等，严重者可昏迷成因：肺内毛细血管扩张，动-静脉分流；通气/血流比例失调；肺底部不张；内毒素血症等,57,病理解剖,Pathologydissection,58,急性肝炎（acutehepatitis),肝脏肿大肝细胞气球样变或嗜酸性变性肝细胞灶性坏死与再生汇管区炎细胞浸润肝血窦内皮细胞增生,59,60,61,慢性肝炎（chronichepatitis),轻度慢性肝炎；G1-2，S0-2中度慢性肝炎；G3，S1-3重度慢性肝炎；G4，S2-4,62,重型肝炎(severehepatitis),急性重型肝炎：肝脏缩小，大量肝细胞坏死，网状纤维支架塌陷，肝细胞淤胆。肝细胞呈大块性坏死，亚大块性坏死或大灶性坏死伴肝细胞重度水肿。亚急性重型肝炎：肝细胞新旧不等的亚大块坏死，小叶周边团块状肝细胞再生，小胆管增生，重度淤胆。慢性重型肝炎：慢性肝病的背景下出现大块性或亚大块新鲜的肝实质坏死。,63,肝硬化,活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括小叶间隔内炎症，假小叶周围随屑坏死及再生结节内炎症病变静止性肝硬化：小叶间隔内炎症细胞少，假小叶周围边界清楚，再生结节内炎症轻,64,临床表现,Clinicalmanifestation,65,潜伏期,甲肝：1545日（平均30日）乙肝：30180日（平均70日）丙肝：15150日（平均50日）丁肝：同乙肝戊肝：1075日（平均40日）,66,临床表现4型,急性型慢性型重型肝炎淤胆型肝炎,67,急性型急性黄疸型肝炎,黄疸前期畏寒发热，皮疹关节痛，乏力，食欲不振，厌油腻，恶心呕吐，肝区疼痛，腹泻或便秘，尿黄，少数呈上呼吸道症状持续121日，平均57日,68,急性型急性黄疸型肝炎,黄疸期发热减退消化道症状加重尿色加深，皮肤及巩膜黄染明显可有梗阻性黄疸表现可有肝脾肿大持续57日,69,急性型急性黄疸型肝炎,恢复期黄疸消失症状减轻以至消失肝脾回缩肝功能恢复正常持续2周4个月,70,急性无黄疸型肝炎,较急黄肝更常见，占急肝90%以上症状轻，无黄疸体征大多有肝肿大肝功轻，中度异常病程约3个月,71,慢性型,乙，丙，丁型肝炎可病情迁延致慢性肝炎诊断依据：慢肝病史超过半年，或原有乙型，丙型，丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状，体征及肝功能异常者临床上按肝功能损害程度分为轻，中，重度。,72,73,重型肝炎,发病率0.2%0.4%，病死率高甲，乙，丙，丁，戊型均可引起重型肝炎同时感染或重叠感染更易诱发重型肝炎分为急性重型肝炎，亚急性重型肝炎，慢性重型肝炎,74,暴发型肝炎（(fulminanthepatitis),常有过劳，精神刺激，嗜酒，妊娠，合并感染，应用损肝药物等诱因既往无同型肝炎病史，起病急剧发热乏力纳差明显伴全身中毒症状，黄疸进行性加深，肝脏进行性缩小，起病14日内有不同程度肝性脑病表现，可有出血倾向，中毒性鼓肠，肝臭，少量腹水，急性肾功能衰竭，PTA低于40%多因脑水肿，脑疝，消化道出血，DIC肝肾功能衰竭而死亡,75,亚急性重型肝炎,急性黄疸型肝炎于起病15日至24周内出现精神神经症状（度以上肝性脑病）者肝炎症状急剧加重，黄疸迅速加深，出现出血，腹水，肝性脑病多于疾病后期发生，PTA低于40%病程较长，可达数月多死于消化道出血，感染，肝功能衰竭等,76,慢性重型肝炎,慢性肝炎（或携带者或肝硬化）基础上发生的亚急性重型肝炎消化道症状不如亚重肝明显昏迷发生比亚重肝更晚腹水出现早且量大主要死因多为重肝的合并症，如消化道出血，感染等，而很少死于肝功能衰竭,77,淤胆型肝炎,毛细胆管型肝炎急性黄疸型肝炎较长期（24个月或更长）的肝内梗阻性黄疸黄疸具有三分离现象：消化道症状轻，ALT上升幅度低，PTA下降不明显，黄疸重全身皮肤瘙痒，大便色浅或灰白，肝肿大，化验呈梗阻性黄疸结果慢肝及肝炎后肝硬化均可发生胆汁淤积与肝外梗阻性黄疸难以鉴别,78,小儿病毒性肝炎,黄疸型肝炎以甲型为主感染乙肝后症状轻，以无黄疸型肝炎为主，无症状携带者多见，母婴传播HBsAg阳性者，HBsAg难以转阴起病较急，黄疸前期较短，消化道和呼吸道症状明显，肝脾肿大显著病程较短，恢复较彻底,79,老年人病毒性肝炎,60岁以上老年人肝炎发病率较低临床上黄疸型常见，黄疸程度重，持续时间长淤胆型多见合并症较多暴发型少见病死率较高,80,妊娠期病毒性肝炎,产后大出血常见易并发产后感染（尤其是产道感染）临床表现重而病理表现相对轻重肝发生率高，病死率高对胎儿有影响（早产，死胎，畸形）HBsAg阳性母亲所生婴儿受HBV感染机会高,81,并发症,Complication,82,并发症,甲肝并发症少见乙，丙，丁型肝炎可致肝硬化及肝癌常见并发症：肝性脑病，乙肝相关性肾炎，肝肾综合征，肾小管性酸中毒，血液病（再障，溶贫等），糖尿病，肝炎后脂肪肝，心肌炎，结节性静脉周围炎，胆道感染，自发性腹膜炎等,83,实验室及辅助检查,Laboratoryandassistexamination,84,1。肝功能检查血清酶,ALT-GPT：急肝于黄疸出现前3周开始升高，黄疸消退后24周恢复正常。慢肝病情活动性进展时ALT也升高。重肝呈酶胆分离现象，尤其以慢重肝明显。CHE活性降低常提示肝损害严重。GGT，AKP的显著升高有利于肝外梗阻性黄疸的诊断,85,1。肝功能检查蛋白代谢功能,白蛋白半衰期为21天慢性肝病时，白蛋白合成减少，而球蛋白因多种因素影响而增多，形成白球蛋白比值（A/G）倒置现象,86,1。肝功能检查色素代谢功能,急肝早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆红素及尿胆原均增加淤胆型肝炎，胆红素强阳性而尿胆原可阴性黄疸型肝炎时血清直接和间接胆红素均升高，前者幅度高于后者,87,1。肝功能检查其他,PT(prothrombintime)：凝血酶原时间PT明显延长有发展为重肝的倾向，用PTA便于判定肝病的重型化，急重肝，亚重肝及慢重肝的晚期PTA均应低于40%血氨：肝昏迷患者常升高,88,2。肝炎病毒标记物甲肝,血清抗HAVIgM：ELISA/SPRIA法检测，起病开始至12周内阳性，具有诊断意义，阴性可排除甲肝的现症感染血清抗HAVIgG：急性期后期和恢复期早期出现，23个月达高峰，此后缓慢下降，可保持多年乃至终身，为保护性抗体。免疫电镜可于ALT升高前6天于粪便中查见HAV，ALT达高峰时消失，可作为HAV急性感染的依据分子杂交技术及PCR法可在急性期患者血清和粪便中检出HAVRNA,89,2。肝炎病毒标记物乙肝,HBsAg，抗HBs，HBeAg，抗HBe，HBcAg，抗HBc：ELISA法或RIA法不同的检测方法灵敏度差别大，判断结果应加以考虑HBsAg阴性时不能排除HBV感染高滴度的抗HBc表示HBV有活动性复制，低滴度的抗HBc是既往HBV感染的指标，不除外体内尚有HBV存在。抗HBcIgM是现症感染HBV的标志，对急乙肝有确诊意义。,90,2。肝炎病毒标记物乙肝,HBVDNA：核酸杂交技术（southernblot或斑点杂交）或多聚酶链反应（PCR）肝细胞内HBVDNA检测：原位杂交或原位PCR等方法检测用免疫组化链菌素-生物素等方法检测肝组织内HBsAg，HBcAg,91,2。肝炎病毒标记物丙肝,抗HCV：RIA或ELISA法肝和血清中HCVRNA：逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）法肝组织中HCV抗原：免疫组化法,92,2。肝炎病毒标记物丁肝,HBV感染的标记物阳性HDAg，抗HD，抗HDIgM，抗HDIgG和HDVRNA的检测肝组织可检出HDVRNA和HDAg,93,2。肝炎病毒标记物戊肝,血清中抗HEV常阳性检测抗HEVIgM潜伏期或发病初期，患者粪便可检出HEV,94,3。肝组织学检查,有助于黄疸，肝损害的诊断及鉴别诊断有助于判定重肝及慢性肝炎肝脏损害程度，病变阶段和预后估计予免疫组化检测及分子免疫学检测可对部分病原学不清的病毒性肝炎进行确诊,95,4。超声检查,B型超声在诊断肝硬化（尤其是静止期肝硬化），监测重肝病情，推测预后，判断慢肝是否向肝硬化转化等方面有重要价值,96,诊断,Diagnosis,97,诊断,流行病学资料各型肝炎的临床诊断标准病原学诊断排除其他疾病,98,流行病学资料,秋冬季节或夏秋季节出现肝炎流行高峰食物和水型爆发有助于甲肝和戊肝的诊断有与乙肝患者密切接触史HBV感染的母亲所生婴儿有不洁注射，输血，使用血制品等历史,99,临床诊断标准急性肝炎,流行病学史：密切接触史，注射史，不洁就餐史症状：近期出现并持续几天以上的无其他原因可解释的乏力，食欲减退，恶心等症状体征：肝肿大并有压痛和叩痛，部分病人可出现轻度脾肿大化验：血清ALT升高病原学检测：阳性,100,临床诊断标准慢性肝炎,轻度中度重度,101,临床诊断标准急性重型肝炎,以急性肝炎起病，出现极度乏力，明显消化道症状2周内迅速出现度以上肝性脑病肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深至胆红素171.0umol/L或者尚未出现，但有上述表现者PTA低于40%并排除其他原因,102,临床诊断标准亚急性重型肝炎,以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现度以上肝性脑病，并伴有极度乏力等中毒症状及明显的消化道症状，黄疸迅速加深，直至胆红素171.0umol/L，PTA低于40%并排除其他原因临床全过程中出现肝性脑病者称为脑病型，有腹水但无脑病者称为腹水型，有昏迷又有腹水者称为混合型,103,临床诊断标准慢性重型肝炎,临床表现及生化检查似亚急性重型肝炎，但有慢肝的发病基础1。有慢性肝炎，肝硬化病史或慢性乙，丙型肝炎病毒携带史半年以上2。虽无上述病史，但具有慢性肝病体征如肝掌，蜘蛛痣，脾肿大及生化检测改变如白球比值下降或倒置等3。肝组织病理学有慢性肝病的病理背景,104,亚重肝和慢重肝的分期,早期：符合重肝的基本条件（严重乏力，消化道症状，黄疸迅速加深，TBIL大于正常10倍，PTA40%30%或经病理学证实），但无明显脑病，无明显腹水中期：有度肝性脑病或明显腹水，出血倾向，度以上肝性脑病20%晚期：有难治性并发症如肝肾综合征，消化道大出血，严重出血倾向，严重感染，难以纠正的电解质紊乱，度以上肝性脑病，脑水肿，PTA20%,105,临床诊断标准淤胆型肝炎,起病类似急黄肝，但消化道症状轻，可有皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝肿大TBIL明显升高，以DBIL为主PTA60%或肌注维生素K一周后PTA60%GGT，AKP，CHO，TBA可明显升高黄疸持续3周以上，并除外其他原因所致的肝内外梗阻性黄疸,106,临床诊断标准肝炎肝硬化,主要根据临床，肝组织学结果来诊断，B超结果可供参考按肝功能情况分为：代偿性肝硬化：指早期肝硬化，属Child-PughA级失代偿性肝硬化：指中，晚期肝硬化，属Child-PughB，C级,107,Child-Pugh分级,A级：56分B级：79分C级：10分(包括10分）,108,临床诊断标准肝炎肝硬化,按肝脏炎症活动情况分为：活动性肝硬化：有肝硬化的临床表现，ALT升高，黄疸，血浆白蛋白下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门脉高压症静止性肝硬化：ALT正常，黄疸，血浆白蛋白下降，肝质地变硬，脾大，伴有门脉高压症，血清白蛋白水平低,109,病原学诊断HAV近期感染,血清抗HAVIgM阳性，临床最常用病程中抗HAV（或抗HAVIgG）滴度有4倍以上增长粪便经免疫电镜找到HAV颗粒或ELISA法检出HAAg血清或粪便中检出HAVRNA,110,病原学诊断乙型肝炎,HBV感染指标：血清HBsAg阳性血清HBVDNA阳性血清抗HBcIgM阳性肝内HBcAg阳性和/或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性,111,病原学诊断乙型肝炎,急乙肝与慢乙肝急性发作的区别：前者血清HBsAg阳性，消失后抗HBs阳转前者急性期抗HBcIgM滴度高水平，而抗HBcIgG阴性或低水平慢乙肝诊断：临床符合慢性肝炎，并有一种上述现症感染标志阳性慢性HBsAg携带者：无明显症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上,112,病原学诊断丙型肝炎,急性丙型肝炎：临床符合急性肝炎，血清HCVRNA和/或抗HCV阳性，和/或肝内HCVRNA阳性，且无其他型肝炎病毒的急性感染标志慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎，血清抗HCV阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性,113,病原学诊断丁型肝炎,急性丁型肝炎：急性HDV，HBV同时感染；急性肝炎者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗HDVIgM阳性，抗HDVIgG低滴度阳性，或血清和/或肝内HDVAg及HDVRNA阳性HDV，HBV重叠感染：慢乙肝患者和慢性HBsAg携带者，发生上述急丁肝血清和/或肝内阳性化验者,114,病原学诊断丁型肝炎,慢性丁型肝炎的诊断：慢乙肝患者和慢性HBsAg携带者，血清抗HDVIgG持续高滴度，HDVRNA持续阳性，肝内HDVAg或/和HDVRNA阳性,115,病原学诊断戊型肝炎,血清抗HEVIgM阳性，或抗HEVIgG阳性或由高至低，或斑点杂交法/RT-PCR检测血清和/或粪便HEV阳性,116,鉴别诊断,Differentialdiagnosis,117,1。其他原因引起的黄疸,溶血性黄疸：寒战高热，肌肉酸痛，头痛，恶心休克，血红蛋白尿，贫血，网赤RBC升高，血清间接胆红素增高，尿及粪中尿胆原升高。可有输血血型错误，药物中毒，进食蚕豆，感染，红细胞内在缺陷等诱因肝外梗阻性黄疸：黄疸色深绿，肝肿大显著，胆囊肿大常见，肝功改变轻，有原发病的症状和体征，常借助X线，B超，ERCP，CT等检查确诊,118,2。其他原因引起的肝炎,感染中毒性肝炎：细菌，立克次体，钩端螺旋体感染均可致肝肿大，黄疸，肝功能异常，但均有原发病的临床表现酗酒和药物引起的肝损害药物，毒物所致的急性重型肝炎,119,2。其他原因引起的肝炎妊娠急性脂肪肝,多发生于妊娠末期发病初期可有多饮，多尿，剧烈上腹痛病史，淀粉酶常升高，类似急性胰腺炎精神神经症状出现晚肾脏受损如少尿，BUN增高，出血倾向出现早阴道出血与血红蛋白下降不成比例DIC的实验室证据出现早血尿酸升高且与血尿素氮升高不成比例常合并中度以上妊娠中毒症超声波检查常见呈脂肪肝波形,120,预后,Prognosis,121,预后,急肝多在3个月内恢复健康，甲型，戊型多不转为慢性部分乙，丙，丁型肝炎转为慢肝。急乙肝约10%，急丙肝约50%以上转为慢性慢肝预后与患者的免疫状况，治疗积极与否有关，可完全治愈。可转为肝硬化，可转为慢重肝，少数转为肝癌,122,预后,重肝预后不良，慢重肝最差，亚急性次之，急重肝早期以变性为主（水肿型）可望存活，以坏死为主（坏死型）大多死亡同时感染或重叠感染可明显加重病情有酗酒，晚期妊娠者预后差年龄小，及时得到休息治疗，无合并症者预后好,123,治疗,Treatment,124,治疗原则,以休息，适当营养为主辅以适当药物避免酗酒，过劳，服用损肝药物,125,急性肝炎,早期卧床休息，症状改善后逐渐增加活动。症状消失，肝功能恢复正常，应再休息13个月饮食清淡，保证摄入足够的热量，维生素及适量蛋白质急性丙型肝炎强调早期（感染半年内）进行抗病毒治疗干扰素,126,慢性肝炎治疗原则,适当抗病毒，免疫调节，抗纤维化治疗合理休息，合理营养和心理调节药物宜简不宜繁避免加重诱因定期追踪，因病，因人，因时而异,127,慢性肝炎保肝药物,维生素B，C，E，K等促进解毒功能：肝太乐等促进能量代谢：肌苷，ATP，辅酶A等补充蛋白和促进蛋白质合成：肝安，马洛替酯等,128,慢性肝炎降转氨酶药物,垂盆草冲剂肝炎灵甘草甜素五味子制剂,129,慢性肝炎退黄药物,丹参茵栀黄门冬氨酸钾镁苯巴比妥皮质激素,130,慢性肝炎免疫调节药物,细胞因子：胸腺肽，免疫核糖核酸，白细胞介素2特异性或非特异性的抗原或特异性抗体：乙肝疫苗，卡介苗，高效价免疫球蛋白影响细胞内核苷酸的化合物：咪唑类药物激素类药物：肾上腺皮质激素，前列腺素肾上腺皮质激素：可抑制炎症，调节机体免疫反应，利胆，但增加病毒携带率，仅适用于有明显自免表现的慢肝，淤胆型肝炎，消化道症状严重的亚急性重型肝炎,131,3.抗肝纤维化治疗,单味中药中药复方干扰素,132,单味中药,活血化瘀类：丹参、桃仁、三七、川芎、赤芍、莪术、当归、水蛭等益气养阴类：黄芪、冬虫夏草等软坚散结类：鳖甲、牡蛎等其他：防己、银杏叶、苦参等,133,中医复方,鳖甲煎丸大黄蟅虫丸桂枝茯苓丸血府逐瘀汤少腹逐瘀汤小柴胡汤,134,慢性肝炎抗病毒治疗干扰素,通过产生抗病毒蛋白，可抑制DNA病毒和RNA病毒的复制，对病毒无直接杀灭作用。调节免疫，主要可增强巨噬细胞，细胞毒性T细胞和NK细胞的活性,135,干扰素抗病毒治疗的适应证,病毒在体内复制；肝功能有代偿能力；慢性乙肝患者或丙型肝炎患者,136,干扰素的分类,普通干扰素（3MU-5MU)长效干扰素-聚乙二醇化干扰素佩乐能（PEGIFN-2b,1.5g/Kg)派罗欣(PEGIFN-2a,180g）,137,干扰素治疗慢乙肝及丙型肝炎,138,慢性肝炎抗病毒治疗干扰素,国外相关文献的疗效：IFN治疗乙肝4-6个月，约25%-40%病人可获得长期缓解（HBeAg/抗Hbe血清转换，HBVDNA持久阴性）疗程和剂量：国内5MU，TIW，ih/im,疗程6个月-1年,139,干扰素的不良反应,类流感综合症骨髓抑制神经精神症状诱发其他疾病,140,抗病毒治疗疗效判定,完全应答部分应答无应答,141,干扰素抗病毒治疗监测,生化学指标病毒学标志不良反应的监测,142,核苷类似物,仅用于乙肝治疗分作核苷类、核苷酸类似物两类疗程一年或更长,143,慢性肝炎抗病毒治疗拉米夫定,3TC：2，3-二脱氧-