应激相关障碍

应激相关障碍,郝维德,发展历史和基本概念,2，通过动物实验发现：处于失血、感染、中毒及其它严重刺激状态下的个体，都可出现肾上腺增大和颜色变深，胸腺、脾及淋巴结缩小，胃肠道溃疡、出血等现象。,1，通过对病人的观察发现:处于不同疾病状态下的个体，出现食欲减退、体重下降、无力、萎靡不振等全身不适和病态表现。,1，每一种疾病或有害刺激都有相同的、特征性的、涉及全身的生理生化反应过程。,2，在各种不同的严重因素刺激下，个体会通过一些非特异性的反应来加以适应，而与刺激种类无关。,塞里（Selye H）于1936年将机体在这些刺激作用下出现非特异性反应称为应激（stress），将这种非特异的反应称为“一般适应综合征”（ GAS）。,加拿大生理病理学家塞里,发展历史和基本概念,衰竭阶段-衰竭期：如果继续处于有害刺激之下或有害刺激过于严重，机体会丧失所获得的抵抗能力而转入衰竭阶段。, 抵抗阶段-阻抗期：如果有害刺激持续存在，机体提高体内的结构和机能水平以增强对应激源的抵抗程度。, 动员阶段-警戒期：是机体为了应对有害刺激而唤起体内的整体防御能力。,但塞里的经典理论随后被证明存在不足，主要是忽略了应激的心理成分和应激源的心理和社会学因素。,塞里认为,GAS是机体通过兴奋下丘脑垂体肾上腺轴，对有害刺激所做出的防御反应的普遍形式，分为三个阶段。,发展历史和基本概念,更多地关注应激对心理功能和健康、疾病的影响。,3，Beehr认为应激是某一情境使人产生特殊的生理或心理需要，由此发生的不平常的或出人意料的反应。,2，Lazarus认为，应激是指环境或内部的需要超个体或社会系统、或机体组织系统的适应能力。,1，生理学的应激观不完整，应激还包括心理方面，是个体的整体反应。,心理学家认为,发展历史和基本概念,应激内涵的四个方面,应激是一种威胁或挑战：应激发生于个体被动性需求的一种威胁和挑战，让个体无法应对或调节-超出了个体的应对极限。,（四）个体对应激源的认知评价存在差异，对应激源作出的反应也就存在不同。,应激是机体对刺激的反应：应激是个体对环境和社会需求的反应，是机体固有的、具有保护性和适应性功能的整体防卫反应。,应激源是一种刺激物：可以是躯体的、心理的、社会的和文化的，应激源不一定都是不愉快的，如庆典、结婚等重大活动。,应激与自然科学和人类社会,1，自然界风、雪、雷、电、地震、台风等应激性事件不但造就了大批自然科学家，也使人类面对这些刺激不再像动物那样慌乱、紧张和束手无策。,2，人类社会的政治、经济、军事、文化的激烈竞争不但造就了大批出类拔萃的政治家、经济学家、军事家和文化巨匠，也使人类在残酷的生存竞争中不再去怨天尤人，而是冷静 、积极地去学习、工作、创造，从而在赢得生存的同时，赢得了自尊和发展。,应激促进自然和社会科学进步,应激反应的分期,1，惊叫-常发生于未曾预料的事件信息的突然冲击时，可表现为哭泣、尖叫或昏倒。,2，否认-则是情绪麻木、概念回避及行为束缚相结合的时相。情绪麻木是缺乏正常对刺激作出反应的感觉；概念回避是有意不涉及应激情境的概念，行为束缚是个体活动范围变窄，表现为专心致志地从事一般的重复动作而不顾周围。,3，侵入-是应激性事件的直接或信号性行为以及自发的观念性或情感性折磨再现。包括有关应激事件的梦魇、反复的自发印象，或由其他事件而派生的吃惊反应。,4，不断修正-是机体动员应对机制适应的过程。,1，应激的反应并不一定都属异常，只是在反应过度时才属病理性的 。2，若应对成功就进入结束。3，如应对受阻或未获成功或应激持续存在则可转入病态或慢性应激状态,应激反应的分期,应激对个体的心理反应,一是积极的心理反应：个体对传入信息的正确认知评价、应对策略的抉择和应对能力的发挥。表现为：1，皮层唤醒和情绪唤起；2，注意力集中；3，积极的思维和动机的调整。4,选择合理的应对方式，争取最理想的应对结果。,二是消极的心理反应：个体对应激评价的偏离、选择不合 理的应对策略，妨碍了正常应对能力的发挥 。表现为：1， 过度唤醒（焦虑）、紧张 2，过份的情绪唤起（激动或压抑）3，认知评价失误，发出不合理的应对方式等。,心理反应,应激对个体的生理反应,这种反应机制涉及同化（副交感，胆硷能）功能的抑制和异化（交感，肾上腺能）功能的激活。这两个过程的结合保证了个体在遭遇紧急情况时能量的需要，从而提出了交感肾上腺髓质系统在应付剧变时“移缓济急”的生理原则，与此有关的各种内脏及躯体活动变化都遵循这一原则 。,应激的神经内分泌结果因人而异（所处情景、社会角色、群体中的地位相关）：,而受到隔离或行动受挫而致抑郁时，可能与海马及肾上腺皮质机能有关 。,应激出现“战斗-逃跑”与杏仁核有关,生理反应,应激对个体健康的积极影响,4.应激是个体适应环境、社会和文化的必要条件。,应激是维持系统和器官正常功能活动的必要条件。,应激是个体成长和发展的必要条件。,3.应激是协调和提高个体心里功能的必要条件。提高个体的协调、合理认知、调控和应对。,应激对个体健康的消极影响,二十世纪70年代发现：“现代人类疾病一半以上与应激有关”。从目前人类的疾病谱及死亡顺位的变化也证实了这一结论。,1，直接引起生理和心理反应，出现身体不适与精神痛苦，严重的出现心身疾病和应激相关障碍。,强烈的应激作用于体弱或（和）应激能力差的人，可发生：,1，急性应激状态：急性焦虑反应、血管迷走反应和过度换气综合征等，及应激相关障碍。2，心悸、胸闷伴心率加快、血压升高等，及心身疾病。,慢性持久的应激作用于体弱或（和）应激能力差的人，可发生：,1，慢性应激状态：神经症及其相关障碍、适应性障碍和慢性创伤后应激障碍。2，心悸、胸闷伴心率加快、血压升高等，及心身疾病等。,应激对个体健康的消极影响,加重已有的精神和躯体疾病，或使旧病复发,已患有各种疾病的个体，抵抗应激的心理、生理功能降低，心理应激造成的心理、生理反应，很容易加重原有疾病或导致旧病复发。,冠心病人在争执或激烈辩论时应激发生心肌梗死,病情已得到控制的哮喘患儿，在母亲离开后哮喘继续发作,Paykel的研究发现，门诊神经症病人的心理应激程度与疾病的严重程度呈线性关系。,高血压病人在工作压力增大时病情加重,应激对个体健康的消极影响,应激导致机体抗病能力下降,体内那些比较易感的器官和系统便极易首先受累而发病，如心身疾病。临床上的应激性胃溃疡就是典型的例子。,严重的应激引起个体过度的心理和生理反应，造成内环境的紊乱、各器官、系统的协调失常，稳态破坏，从而使机体的抗病能力下降，机体处于对疾病的易感状态。,应激的基本过程,中介机制,应激源,应对方式,结果,躯体性应激源,心里性应激源,社会性应激源,文化性应激源,认知评价,影响认知评价的因素,应激事件的因素,个体自身的因素,支持系统的因素,合理应对,不合理应对,易感的生理防御系统反应,易感的心里防御系统反应,健康,心身疾病,应激相关障碍,应激源及其分类,应激源：是指能够引起个体应激反应的各种内外刺激因素，又常被称为生活事件。,应激源,1，躯体性应激源,2，心理性应激源,3，环境性应激源,4，文化性应激源,躯体性应激源,1，来源于身体之外的如高温、低温、噪声、电击、毒物等理化因素。,2，来源于身体内部的病原微生物与疾病等生物学因素，而导致躯体内部的内环境紊乱和功能平衡失调的各种因素,直接作用于躯体的内外刺激因素,过去认为这些刺激物只能引起生理反应。 现在认为这些刺激物在引起生理反应的同时，也常常改变人的情绪，导致心理反应。,心理性应激源,对乙型肝炎、癌症、手术、不孕症、性功能障碍等经久不愈、痛苦难耐或有可能留下残疾、威胁生命、影响家庭生活的各类伤病的过度担忧与恐惧等。个体生存社会中的压力、挫折、烦恼、冲突和人际关系矛盾、意外事件等。母爱的丧失，老人、妇女、儿童的被遗弃，童趣的被剥夺。财产与安全的被威胁与被侵犯，失恋、失业，家庭不和与破裂。亲朋的意外与死亡，委屈、孤独、邻里纠纷等等。 个体资源、利益的渴求，工作、学习、生活的多重竞争；生活中的借贷、讨债、破产、侵权、作弊、欺诈、诬陷、降级、报复、上下级关系紧张、子女管教困难等强烈刺激性事件之中而陷入应激。,导致个体心里平衡功能失调的的物质和非物质的各种应激因素：名声、地位、压力、纠纷、安全、生存、利益、婚姻等。,这是导致创伤后应激障碍的主要因素之一,环境性应激源,如战争、民族纷争，政权更迭、政局动荡，社会失控、暴力泛滥等，常席卷每个社会成员。 一类是突发自然变故事件，如洪水、风暴、地震、泥石流、野兽袭击等带来的伤害与恐惧； 另一类是人为变故事件，如工业、交通、商业音响造成的噪声污染，火灾、工业泄露与排污等造成的空气污染、水污染、交通事故等给人们带来的应激刺激。,这是导致急性应激反应和创伤后应激障碍重要因素,自然环境的重大变化,社会大环境的变迁与动荡,来自社会、自然环境的、个体无法抗拒的应激因素,文化性应激源,从边远农村迁入闹市，或从城市迁入乡村遇到的生活方式等方面的变迁；从一国迁入他国的语言障碍、生活方式的变化；从一个创新宽松的工作单位到一个守旧刻板的工作单位；从一种社会制度进入另一种社会制度；从科学先进的人际圈进入愚昧落后的人际圈或相反；理想的滑落；不同价值观与宗教信仰的冲突。,指观念、信仰、生活方式、语言 、习俗等方面的巨大变动带来的应激因素。大量的文化应激源：,这是导致适应障碍的最主要的因素,应激的中介机制,1，中介机制：信息论、系统论认为，在信息的输入与输出之间有一个加工、联结和处理并做出决定的过程，这个过程被称为中介机制。,2，应激的中介机制：是指机体将应激源（输入信息）转化为应激反应（输出信息）的加工、处理并做出相应的决定的过程。这个过程的核心是：个体对应激源的看法-认知评价。做出认知评价后，再决定应对方式的选择和实施。,3，认知评价：应激源只有通过个体的认知评价来对应激源做出加工、处理后确定对对应激做出相应的应对方式的决定。影响认知评价的因素是多方面的。,认知和认知评价,认知,认知：个体对应激信号接收、检测、转换、合成、编码、储存、提取、重建、概念形成、判断和问题解决的信息加工处理过程。认知之后做出认知评价。,认知评价,认知评价：1，个体对应激事件的性质、程度及其与个体的利益关系和相关程度进行评价后确定有关或无关的决定。2，确定有关评价后，个体评定自己的综合应对能力。3，通过对应激事件和个体的综合应对能力进行比较，做出应对方式选择的过程。,应激事件,应对能力,应对方式,认知评价,认知,认知评价,影响认知评价的因素,一：应激事件对认知评价的影响,2，应激事件的性质：对个体产生那几个方面的影响,1，应激事件的强度和持续时间:急性严重的，慢性持久的。,心理精神方面。,身体方面。,社会关系网络方面。,物质方面。,心理、身体、社会和物质全方面。,影响认知评价的因素,二：个体自身的因素对认知评价的影响,1，个体的需求与应激事件的关系和相关程度,2，年龄。,3，性别。成年人，男性多选择自控、求助等积极成熟的应对方式，而女性趋向于选择逃避、自责等消极、不成熟的应对方式。,4，社会阅历、既往类似事件的经历和知识经验,5，心理素质、智力水平和文化程度,影响认知评价的因素,二：个体自身的因素对认知评价的影响,6，性格特点和防御方式。,7，个体的躯体健康状况。,8，个体的经济实力和社会地位。,9，价值观、道德观。,10，能力才干。,影响认知评价的因素,三：支持系统的因素对认知评价的影响,（一）家庭支持系统 对认知评价的影响,（二）社会支持系统 对认知评价的影响,1，家庭关系及和睦程度。,2，家庭经济实力和社会地位。,3，家庭成员的身体和心理健康状况。,1，家庭的社会关系成员的经济实力和社会地位。,2，个体所在单位的角色，单位性质，级别，经济实力等。,3，亲友、单位等组织所给予的精神与物质上的帮助和支援。,家庭、亲友、同事、党团、工会组织所给予的精神与物质的帮助和支援。它是应激过程个体“可利用的外部资源”。,认知评价决定应对方式的选择,认知评价对应对方式发出指令时需要对下列因素作出综合的评价和判断：,一是应激事件与个体的利益关系-应激反应的有和无。,二是应激事件的性质、严重程度。,三是个体应对应激事件的综合能力-应对资源。,四是选择什么样的应对方式。,通过上述判定后，做出选择的应对时，个体通过认知评价，在进行应对方式的实施过程，需要调动可以应用的应对资源。,应对资源,个体的应对资源,个体的精神心理的应对资源,支持系统的应资源,个体所拥有的物质的应对资源,个体的躯体系统、器官的应对资源,家庭成员的躯体状态的应对资源,家庭成员的物质应对资源,家庭支持系统的应对资源,社会支持系统的应对资源,家庭成员的心理和精神的应对资源,家庭成员的关系网络的应对资源,社会支持系统提供的心理精神的应对资源,社会支持系统提供的物质应对资源,社会支持系统提供的关系网络的应对资源,认知评价决定应对方式的选择,一，积极的、合理的应对方式还是消极的、不合理的应对方式。,三，应对过程应该调动下例哪方面的应对资源加以应对，最符合个体的最大利益需求。,二，应对反应的程度和可能的持续时间。,2，调动家庭支持系统的应对资源：精神心理的、物质的、关系网络的、或家庭整体的应对资源。,认知评价做出应对的选择后，根据应激事件的性质和程度对个体发出应对方式的选择,1，调动个体的应对资源：启动躯体器官系统防御应对，还是启动心理精神系统防御应对，还是启动躯体器官系统和心理精神系统共同防御应对或个体的整体资源应对。,3，调动社会支持系统的应对资源：精神心理的、物质的、关系网络的或社会整体的应对资源。,4，或是调动个体的、家庭的和社会的应对资源的两两结合、或个体、家庭和社会整体的应对资源。,应对方式的选择和应对结果,负性应对,负性应对,正性应对,a，有效的物质应对-看到健康的身体及家庭，环境，社会支持系统和政府可以提供的物质资源，并进行合理的有效的应用。b，有效的心理应对-相信自己的能力并获得支持系统的心理和精神的支持，正确发挥个体的心理和精神方面的有利资源和合理的应用支持系统提供的心理和精神资源去战胜应激。,a，无效的心理应对-不相信自己的能力，也没有获得或看到或利用支持系统的心理和精神的支持，自己把自己战败。失去信心。b，无效的物质应对-心理夸了，没有信心和能力，看不到可以调动和利用自身和外界的物质资源。,合理的、积极的应对方式-有效应对,不合理的、消极的应对方式-无效应对,有效应对,无效应对,应对方式的选择和应对结果,1，调动躯体的非易感器官和系统应对，（主动避开易感的器官和系统），减少和预防心身疾病的发生。2，调动健全的心理和精神的有利的方面加以应对（主动避开心理和精神脆弱的方面），减少和预防应激相关障碍的发生。,个体通过对应激源的不合理、消极认知评价后，直接作用于两个易感系统，一是躯体器官的易感系统，二是心理精神的易感系统，结果是：无效的应对，导致心身疾病和应激相关障碍的发生。,合理的、积极的应对方式,不合理的、消极的应对方式,与个体应激疾病相关的应对方式和应对过程,应对方式,躯体系统和器官应对,心理精神应对,躯体系统、器官和心理精神共同应对,正性应对,负性应对,合理应对,积极应对,不合理应对,消极应对,躯体非易感器官和系统应对,健全的心理和精神应对,躯体易感器官和系统应对,不健全心理和精神应对,无效应对,有效应对,无效应对,心身疾病,心理健康,心身疾病,应激相关障碍,无效应对,有效应对,无效应对,身体健康,应激相关障碍,应对方式,上述所有的应对过程都有：个体的物质资源，家庭和社会的精神心理、物质和关系网络应对资源的帮助。,应对方式的再评定,个体对应激事件采取应对方式后，需要对应对结果，通过对抗、淡化、自控、求助、自责、逃避、计划和自评等方式，重新再次评定，评定时需要考虑下列因素：,1，综合评价、判断应激事件的严重程度和可能的持续时间,2，分析个体的应对能力与现实条件,3，权衡利弊及可能产生的后果,4，选择和确定个体认为下一步最恰当的、对个体最有利的原则来选择新的应对方式和应对策略。,认知评价,应对方式,应对结果,个体需要周而复始的反复认知评价，调整应对方式，评判应对结果，直到：放弃或接受或建立新的心理和生活体系或应对成功为止。,不管是那种结果，只要是应激个体，1：能够接受目前的结果，2：对应激个体的现在和将来获得最大利益的，都是合理的。,应激与疾病,应激,心理病理过程,生理病理过程,心身疾病,应激相关障碍,病因学的相关研究,1,遗传分子遗传学的研究发现，PTSD（创伤后应激障碍) 可能与下列基因有关：多巴胺系统( 多巴胺受体基因DRD2, 多巴胺转运体基因DAT) 5- 羟色胺系统( 5 羟色胺转运体基因5- HTT) 糖皮质激素受体基因( GR) C-氨基丁酸( GABA) 受体基因载脂蛋白E( APOE) 基因脑源性神经营养因子(BDNF) 基因神经肽Y( NPY) 基因其中：5- HTT 在应对应激事件时可能发挥着重要的作用。,生物学,病因学的相关研究,2,神经内分泌，神经内分泌在维持机体内稳态和适应环境中起着重要作用，参与应激反应。PTSD 可能存在CRH（促肾上腺皮质激素释放激素） 的脱抑制，而CRH 能激活蓝斑去甲肾上腺素能系统，增加交感神经系统活性，控制CRH 水平可能对PTSD 高警觉症状的治疗有意义。许多研究显示PTSD 患者血皮质醇水平偏低，PTSD 患者对小剂量的地塞米松抑制试验呈超敏反应，目前认为PTSD 患者可能存在糖皮质激素受体(GR)的敏感性增强以及GR 介导的负反馈增强。另外的研究发现PTSD 患者肾上腺素，去甲肾上腺素有持续的升高。,生物学,病因学的相关研究,3,脑结构及影像杏仁核、海马、内侧前额叶( 包括前扣带回) ，这三者也组成了与应激有关的脑内环路。无论是MRI、FMRI、PET 等研究均发现PTSD 存在确定的脑结构或功能改变。慢性PTSD患者：海马体积明显缩小，前扣带体积缩小，胼胝体体积缩小和岛叶体积缩小。丘脑，顶叶皮质， 额下回功能下降，而杏仁核，后扣带回，海马回等活性增强。,生物学,病因学的相关研究,4,神经电生理患者，对刺激引起了P300 波幅的缩小。在额区( F3, F4)对与创伤相关的线索反应性增高， 而与创伤无关的社会性威胁刺激无该反应。P300 异常与PTSD 症状( 反复的经历重现、积极的回避、麻木、度警觉等) 有关，发现麻木症状的强度与颞侧的P300 幅之间呈显著负相关。生理心理学的研究提示，心因性精神障碍有局部皮层兴奋性增加及对轻微刺激的过度觉醒。从而对刺激信息的感觉能力较正常人为强。PTSD 患者已感知的信息加工趋慢。总的来说，全部P300 结果提示与PTSD 的信息加工分离， 对中性刺激的信息加工减低，但是对创伤相关刺激或创伤相关线索情境下， 对中性刺激的信息加工是增加的。,生物学,病因学的相关研究,性格特征与PTSD 的发生有一定的关系，敏感、多疑、胆怯、偏执等，往往妨碍了个体的社会适应，往往遭受到更多的社会心理有害刺激并难以有效地应对，更容易罹患PTSD。应对方式：消极、被动、不合理的应对方式更易患PTSD，而积极、主动、合理应对方式发生PTSD的几率降低。,社会支持减少PTSD易发生。家庭支持越好PTSD发生率越低。,心理学,社会学,病因学的相关研究,女性PTSD的总患病率是男性的2倍,1，严重交通事故后的发生率大约为1314；2，暴力伤害后的发生率大约为19。3，集体性大屠杀后的幸存者中发生率为33。4，严重的灾害事件（如地震、海啸、空难、大型火灾等）的幸存者中发生率可高达50以上。,人文学,应激事件性质,急性重大应激事件导致：急性应激反应：,处理不当，可有20%-30%的人转为创伤后应激障碍,应激相关障碍-病因与发病,1, 应激事件-是应激相关障碍的直接原因、是发病的必要条件，但不是充分条件。因为，虽然大多数人在经历创伤性事件后都会出现程度不等的症状，但只有少部分人最终成为应激相关障碍患者，所以，影响应激相关障碍发生的因素是多方面的。其充分条件是：1，应激事件。2，个体易感素质，3，个体的认识评价。,2，易感素质-个体对应激所致精神障碍的易感性。包括（1）生物学的易感素质和（2）心理学的易感素质。其中，A:生物学的易感素质决定了个体对应激相关障碍患病的易感性，和症状表达的易感性,症状表达的易感性又决定了个体对应激相关障碍的症状表现不一样。B:心理学的易感素质决定了个体对应激事件易感和认知评价的偏离正常轨道。,3，认知评价-个体对应激事件的看法-中介机制-认知评价-需求理论。,应激相关障碍-病因与发病,易感素质,易感素质是一种特质，相对稳定，但也可变，是个体内在的常常是潜在的一组特征。这组特征既包括生物性的也包括心理性的。,在平常状态下，如果没有应激源的作用，具备易感素质的个体的这些易感因素的因子，都处于潜隐状态，但是，这些易感素质因子，一旦被应激源激活，它就偏离了应对应激信息加工过程，使应对的认识出现偏离-不合理的应对，再加上个体对：,生物学的易感性,心理学的易感性,特定症状的易感性,躯体相关疾病,心身疾病,心理精神相关疾病,应激相关障碍,应激相关障碍-病因与发病,认知评价需求理论,个体需求由低到高包括：生理、安全、感情、尊重和自我实现需求。满足这些需求的人比其他人感觉更幸福。,应激源无处不在，是否对个体构成影响，是因人而异的，这就要看：应激源对个体的需求，包括：,1，个体与应激源的需求关系（生老病死，男女关系）。,2，个体对应激源的需求层次，应激事件发生后，个体对应激事件发生前和事件发生后的相关利益的层次比较。（如地震）。,应激相关障碍-病因与发病机理,病因复杂， 涉及应激事件相关因素、个体易感素质、认知评价体系等多方面的综合因素。上述各种因素在应激相关障碍的发生中，都不是单独起作用的，而每一种因素在疾病发生中起着或轻或重的作用。在分析应激相关障碍发病的过程中，既要深入地去分析每一因素的作用， 又不能将各个因素肢解开，需综合考虑各个因素以及其相互作用。,应激事件,易感素质,易感素质,认知评价,应激相关障碍-ICD-10诊断与分类,急性应激反应创伤后应激障碍适应障碍,急性应激反应-诊断要点与注意问题,一：应激源可以是势不可挡的创伤体验，包括： 1，对个体或其所爱之人安全或躯体完整性的严重威胁（如自然灾害、事故、战争、受罪犯的侵犯、被强奸等）； 2，个体社会地位或社会关系网络发生急骤的威胁性改变（同时丧失多位亲友或家中失火）。二：症状有很大变异性，典型表现是最初出现： 茫然状态，意识范围局限、注意狭窄、不能领会外在刺激、定向错误。紧接着是对周围环境进一步退缩（可达到分离性木僵的程度），或者是激越性活动过多（逃跑反应或神游）。三：常存在的植物神经症状（惊恐、焦虑、心动过速、出汗等）。四：为一过性障碍，常在几小时或几天内消退。 症状一般在受到应激性刺激或事件的影响后几分钟内出现，并在23天内消失（常在几小时内）对于发作可有部分或完全的遗忘。,急性应激反应-诊断要点与注意问题,一，并非所有面临异乎寻常应激的人都出现障碍，个体的易感性、应对能力和策略在发病及严重程度等方面起了重要作用。二，病程一般不超过1个月，否则，要诊断为“创伤后应激障碍”。 如果处理不当，可有20%-30%的人转为创伤后应激障碍。三，如果同时存在躯体状况衰竭或器质性疾病（老年人）发生本障碍的危险随之增加。 1，严重交通事故后的发生率大约为1314； 2，暴力伤害后的发生率大约为19。 3，集体性大屠杀后的幸存者中发生率为33。 4，严重的灾害事件（如地震、海啸、空难、大型火灾等）的幸存者中发生率可高达50以上。,创伤后应激障碍-诊断要点与注意问题,一，应激源的性质及其与发病时间的关系 1，是对应激事件或情境的延迟的和或延长的反应，症状出现在创伤性事件后的6个月内。但是，如果表现典型，又无其它适宜诊断（如焦虑或强迫障碍，或抑郁）可供选择，间隔超过6个月，给予可能诊断也是可行的。 2，异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件,这类事件几乎能使每个人产生弥漫的痛苦（如天灾人祸，战争，严重事故，目睹他人惨死，身受酷刑，成为恐怖活动、强奸、或其它犯罪活动的受害者）。 二，核心症状 1、重新体验。PTSD最特征性的表现是在重大创伤性事件发生后，患者有各种形式的反复发生的闯入性创伤性体验重现（病理性重现）。患者常常以非常清晰地、极端痛苦的方式进行着这种“重复体验”，包括反复出现以错觉、幻觉（幻想）构成的创伤性事件的重新体验（flashback，症状闪回，闯入性症状）。 2、回避症状。在创伤性事件后，患者对与创伤有关的事物采取持续回避的态度。回避的内容不仅包括具体的场景，还包括有关的想法、感受和话题。 3、警觉性增高（易激惹）症状。不少患者则出现睡眠障碍（难以入睡、易惊醒）、易激惹或易发怒、容易受惊吓，难以集中注意力等症状 。 三，病程特点 病程有波动，大多数可望恢复。少数表现为多年不愈的慢性病程，或转变为持久的人格改变。,创伤后应激障碍-共病问题,1 :共病精神疾患：焦虑、抑郁、睡眠障碍、物质依赖（酒精、药物）等多种精神疾患。 2 :共病心身疾病：高血压、支气管哮喘、消化性溃疡、肿瘤及其他心身疾病。,创伤后应激障碍-高自杀风险,PTSD患者的自杀危险性远远高于普通人群，高达19%。因为：1：PTSD不但具有自身的独特的症状学特征，常伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪。2：PTSD警觉水平的提高，对自身躯体健康的关注加强，并伴发严重的睡眠障碍。3：长期的精神紧张和失眠加重机体的生理负荷，增加了高血压，冠心病，消化性溃疡，肿瘤和其他心身疾病的发病风险。这些躯体与心理因素相互作用，降低了PTSD对应激和社会生活压力的应对能力，加重主观绝望感，增加了自杀的风险。,适应障碍-疾病和症状特点,一:应激源与症状关系：1:起病通常在应激性事件或生活改变发生后1个月之内。2:症状出现于明显的（应激源）生活改变或应激性事件（包括患有或可能患严重躯体疾病）的后果进行适应的期间。3:应激源可能是影响了个体社会网络的完整性（经由居丧或分离体验）。4:应激源影响到较广泛的社会支持系统及价值观系统（移民或难民状态）。5:应激源可仅涉及个体本人，也可以是影响其所属团体或社区。与复发性抑郁相比，个体的易感性在适应障碍的发生与表现形式上起更大的作用。,适应障碍-疾病和症状特点,二:症状特点：1:临床表现各式各样，包括抑郁、焦虑、烦恼（或上述各症状的混合），感到对目前处境不能应付，无从计划，难以继续，此外，还有一定程度的日常事务中的功能缺损。2:一种主观痛苦和情绪紊乱的状态，通常妨碍社会功能和操作。3:患者可能做出出人意料的举动或突发暴力行为，但这种情况极少真正发生。在青少年，攻击或非社会行为可为伴随特征。但，任何症状本身在严重程度上都不能满足其它特定的诊断，如品行障碍。在儿童，可重新出现尿床、稚气地说话、吸吮手指等，这些退行性现象通常是整个症状的一部分，但不占优势。,适应障碍-疾病和症状特点,三:病程： 除长期的抑郁性反应外，症状持续时间一般不超过6个月。若症状持续时间超出6个月，应考虑其它诊断。四:排除标准： 既往没用其它任何精神障碍的病史。如果没有应激源，就不会有症状和痛苦体验，没有应激就没有适应障碍。,适应障碍-诊断要点,诊断要认真评价以下关系；（a）症状的形式、内容、严重度；（b）既往病史和人格特征；（c）应激性事件、处境或生活危机。 必须清楚确定上述第三个因素的存在，并应有强有力的证据(尽管可能带有推测性）表明，如果没有应激就不会出现障碍。如果应激源较弱，或者不能证实时间上的联系（不到3个月），则应根据呈现的特征在其它处归类。,影响应激相关障碍诊断的因素-应激事件，人格特征和易感素质,急性应激反应,创伤后应激障碍,适应障碍,应激事件的强度,人格特征和易感素质,应激相关障碍-鉴别诊断,1，精神分裂症2，抑郁障碍3，分离性障碍4，疑病障碍5，强迫性障碍6，焦虑性障碍,应激相关障碍-鉴别诊断,鉴别诊断应考虑的因素：1，应激事件的性质、强度和持续时间。2，精神症状的出现与应激事件之间在时间上的关系。3，精神症状表现与应激事件之间的关联程度。4，应激事件对精神症状的影响程度。5，个体的人格特征在发病和症状表现中的作用。6，应激事件的去除和叠加对心理病理症状和精神病理症状的影响程度。7，应激事件在整个病程中的作用。8，心理治疗对疾病的疗效。9，现实的物质帮助对疗效和预后的治疗效果。,治疗简介,一，急性期治疗。1，心理治疗2，药物治疗二，心理的重建与康复和物质重建。,心理、药物治疗在应激相关障碍中的作用,1，药物催眠：能抑制应激中不愉快的记忆的闪回。2，药物治疗：能从应激导致的负性情感中回到积极的情感状态，并从消极情感的经历中成长。缩短病程。3，药物和心理治疗：通过心理的驱动系统和生理的边缘系统改善意志和注意力，帮助个体寻求积极的奖赏。通过防御系统有助于个体应对应激。4，心理治疗：通过注意系统的自动加工和控制加工两个过程，在应激康复和适应过程中发挥重要的作用。,社会支持在应激相关障碍中的治疗作用,社会支持（包括：心理的、情感的、物质的）为患者：1：提供积极的情感体验，有效调节应激个体的神经内分泌系统或免疫系统的功能，增强个体抵御应激的能力，而保持身体健康；2: 帮助应激者融入社会网络而获得归属感，有效调节应激个体的行为方式，使其避免产生不良的行为，如吸烟、酗酒、滥用毒品、不愿就医等。3：社会支持能缓冲急性应激事件对心身的直接伤害。4：社会支持可以提供应对应激的策略，降低应激的消极影响，合理的应对和缓冲应激对个体的影响程度，降低和减少伤害，缩短应激对个体的影响时间，让应激个体尽快康复。5：现实的物质支持，是帮助应激个体，治疗心里和躯体应激的基础，是让应激者回归现实的心里、物质和社会生活的保障。,急性应激反应-治疗,1：基本处理措施: 危机干预。基本原则是:及时、就近、简洁。基本方法是心理干预为主、药物治疗为辅。 A：首先，让患者尽快摆脱创伤环境、避免进一步的刺激。B：能与患者接触时，建立良好的医患关系，进行解释性心理治疗和支持性心理治疗会取得很好的效果。C：要帮助患者建立起自我的心理应激应对方式，发挥个人的缓冲作用，避免过大的伤害。,急性应激反应-治疗,2：放松技术放松技术，是帮助应激者探索如何处理压力。 目的是：缓解症状、减少共病、阻止迁延、预防疾病。3.：危机干预创伤后心理减压常用的方法：净化倾诉、危机处理（心理支持）、松弛训练、心理教育、严重事件集体减压等。,急性应激反应-治疗,4，药物治疗，是急性期重要治疗措施之一。适当的药物可以较快地缓解患者的抑郁、焦虑、恐惧、失眠等症状，便于心理治疗的开展和奏效。 应激事件发生后24-48小时之间是理想的治疗时间。,创伤后应激障碍-治疗,PTSD的治疗包括教育、心理治疗与药物治疗。以往认为PTSD一旦形成，通常是慢性、反复发作的，不会自动缓解。患者和部分医生对PTSD预后常持比较悲观的态度，在许多病例中认为完全康复几乎不可奢望。但随着认知行为治疗和抗抑郁药选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)治疗PTSD研究的最新进展，这种观点已经发生改变。完全缓解和消除其多数症状已成为治疗PTSD的实际目标。,创伤后应激障碍-治疗-教育,一，教育、合理建议和帮组：1：告知病人：焦虑、抑郁、易激惹、梦魇或反复回想，这些是对创伤应激的一种正常反应。2：鼓励他们诉说创伤经历，表达痛苦，切记不要阻抑其情绪表达。3：向他们提出健康行为的建议，避免过量饮酒、大量吸烟或滥用药物。4:对他们的某些实际困难应设法提供帮助。,创伤后应激障碍-治疗-心理治疗,二，心理治疗：认知行为治疗(CBT)包括认知治疗、暴露疗法与应激脱敏训练。认知治疗帮助患者表达痛苦，认识PTSD的症状，恢复安全感，平息恐惧，使患者对情绪进入再学习过程，对非理性信念、负性认知加以矫正。暴露疗法是采用复述、游戏及艺术等方式将患者反复置于创伤情境的回忆中，目的在于帮助患者重新获得对事件的控制能力，消除创伤后的无能为力感。暴露不应在患者处于尚不安全、极度恐惧的创伤早期进行(此时的障碍也不是PTSD) ，应在患者已恢复安全感，低焦虑的条件下，鼓励患者细致周详地复述整个创伤事件，并要注意使患者的反应维持在可承受的范围之内。还应鼓励患者对创伤进行反思，采取向前看的态度重建新的生活。采用暴露或脱敏疗法务必注意医患关系，缺乏充分信任或强加的暴露，只会增加患者的痛苦。 目前主张，轻度PTSD可单用CBT，中或重度PTSD宜联用CBT与药物治疗。,创伤后应激障碍-治疗-药物治疗,三，药物是治疗PTSD的重要手段。目的：1，减轻和消除PTSD的核心症状2，治疗共病的抑郁、焦虑3，减少和预防成瘾性物质的使用4，减少和预防功能障碍5，改善和提高生活质量6，减小和预防后遗症药物治疗，针对症状的治疗，出现什么症状，就用什么药物，只是药物的用量、治疗和维持治疗的时限与其它独立的精神病疾病不同。,适应障碍-治疗的基本要点,(1) 心理环境治疗：这是适应障碍的主要治疗之一，应尽可能去除精神因素或脱离引起精神创伤的环境，转移或消除应激源通过疏泄解释支持、鼓励指导等帮助病人摆脱痛苦，认识疾病面对现实，配合治疗提高适应能力。 (2) 药物治疗：药物治疗不必作为首选，但对情绪异常较明显的,为加快症状的缓解，可根据具体病情酌情选药。焦虑、恐惧不安者，可用抗焦虑药；对抑郁症状突出者，可用抗抑郁药；对有兴奋激动者或出现冲动行为威胁到自身或他人安危时可给予短期抗精神病药物。药物以低剂量、短疗程为宜，在药物治疗的同时，心理治疗应继续进行，特别是对那些恢复较慢的患者。 (3) 支持治疗：如对不能主动进食或进食量少的病人，应注意补充营养饮水或输液。,适应障碍-心理治疗,心理治疗：1：当应激源消失后，而情绪仍无明显好转，则需要进行心理治疗。2：帮助他们如何解决应激性问题，让他们发泄一下情绪。3：对青少年的行为问题，除个别指导外，还要进行家庭治疗。4：必要时需要重新安排生活、工作和学习环境。,适应障碍-危机干预,当个体遭到社会心理应激的冲击，其心理稳定性受到破坏而出现心理危机时，危机干预就是从心理解决迫在眉睫的危机，使症状得到立即缓冲和持久的消失，使心理功能回到危机前水平，并获得新的应付技能，以预防将来新的危机发生。 1，认知行为治疗：应激源消失后患者情绪行为仍无明显好转时需要进行认知行为治疗。认知行为治疗通过矫正患者的不合理思维，达到治疗的目的。认知行为3个步骤： 找出与不良行为有关的错误认识； 寻找证据论证这一认知的错误； 分析错误认知的根源，帮助病人重建认知。 2，支持性心理治疗：当应激源停止后支持性心理治疗对适应不良的行为和改善社会功能有积极的作用。,适应障碍-注意事项,适应障碍的临床表现不一定与应激源的性质相一致。症状的严重程度也不一定与应激源的程度相一致。症状的表现及严重程度主要取决于患者的病前个性特征。病程一般不超过6个月。若应激源持续存在，病程可能延长，不论病程长短、起病急缓，预后都是良好的 ，尤其是成年患者 。,应激相关障碍-心理重建与康复和物质的重建,1，心理、个体价值观的重建与康复。2，衣、食、住、行的重建。3，与个体切身利益相关-家庭、环境、工作和社会关系的重建。4，现实物质基础的重建-学校、医疗保障、居住环境和工作环境。心理重建与康复是建立在物质重建的基础上。只有在现实物质基础的重建基础上，才能建设好与个体切身利益相关-家庭、环境、工作和社会关系，最后达到个体的心理康复，才能把一个经历应激创伤的个体，真正转变为一个心身健康，社会适应良好的社会人。,心理重建与康复和物质重建-重要性,1，主要应用于创伤后应激障碍（Post-Traumatic Symptom Disease，简称PTSD。2，创伤后应激障碍，在应激事件后立即或几天后出现，并在三个月内逐渐消失，如果超过三个月以上仍未