分娩期并发症：羊水栓塞

分娩期并发症： 羊 水 栓 塞,钟金盆,羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism, AFE),羊水进入母体血循环，导致过敏性休克，肺血管痉挛，弥散性血管内凝血，多脏器衰竭甚至猝死的严重并发症。以起病急骤，病情凶险，难以预料，病死率高为其临床特点,发生率与病死率,各家报导不一，差异极大美国AFE的发生率为1：8000 1:80000于晓兰等报道AFE发为2.18/万2.44/万AFE发生在产程中约占70，发生于产后者约占30病死率高达80以上。,发生羊水栓塞的条件,胎膜自破或人工破膜后，羊水自羊膜囊流出羊膜腔内压力过高或有宫腔操作母体宫颈管或子宫壁损伤，血管开放,发病诱因,胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜， 人工扩张宫颈宫缩过强：不恰当使用缩宫素和宫腔操作强直性宫 缩，急产损伤：宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时的子宫切口， 钳刮术某些病理妊娠：双胎，多胎，巨大儿，羊水过多，滞 产，难产，胎盘早剥，前置 胎盘， 死胎不下或羊膜腔感染，胎儿窘迫强力按压腹部及子宫,羊水进入母血循环途径,宫颈内静脉：进入羊水量的多少与宫缩强度 与损伤程度有关子宫胎盘床：胎盘附着处破损的小静脉 胎盘附着面的裂隙 开放的蜕膜血窦通道胎盘边缘处血管羊膜渗透羊膜腔压力羊膜强度,病理生理（一） 肺动脉高压 - 急性呼吸循环衰竭,羊水及其内容物形成栓子 羊水促使血液凝固成纤维蛋白血栓 血管活性物质致肺血管痉挛 肺动脉高压 右心衰竭 支气管痉挛 左心排出量 周围循环衰竭,阻塞肺血管,肺水肿 低血氧 各器官缺氧,羊水栓塞时呼吸、循环功能障碍示意图,病理生理（二） 急性弥漫性血管内凝血（急性DIC）正常妊娠期血液凝固变化 纤维蛋白原 凝血因子 血液凝固自然抑制物 抗凝血酶（AT ） 妊娠后期血小板 纤溶活动上述改变使血液处于高凝状态,羊水栓塞时羊水及其内容物通过表面接触作用激活了血小板及接触因子，在因子及共同作用下激活外源性凝血系统DIC激活纤溶系统 纤维蛋白降解产物（FDP）使血液从高凝低溶低凝高溶或血液不凝,病理生理（三） 多脏器损伤,急性呼吸、循环衰竭，严重低氧血症，羊水内容物致过敏性休克引起多脏器损伤急性肾功能衰竭 急性肾小管出血坏死急性肝功能衰竭 广泛出血、坏死,临床表现,临床症状的轻重与羊水中含有微粒物质多少及羊水进入母体的量和速度有关前驱症状：在羊膜破裂时先有短期烦躁不 安，寒战，咳嗽气急，紫绀，呕 吐等先驱症状轻者救治后症状消失，重者出现下列三个阶段症状,临床表现 阶段1,急性呼吸循环衰竭 明显紫绀 呼吸困难 咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音 血压下降 昏迷，抽搐 严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡,临床表现 阶段2,凝血功能障碍 高凝低凝皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血血尿，呕血阴道大量出血 - 不凝典型的DIC症状 少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在阴道分娩后或剖宫产后阴道大量出血不止，不凝，甚至发生休克（与出血量不符）这就是临床上所谓的“ 延迟性羊水栓塞”应警惕。,临床表现 阶段3,多脏器损伤 急性肾功能衰竭 少尿 尿量400ml/24h 或 17ml/h 无尿 100ml/24h 代谢紊乱 氮质血症 明显黄疸 腹水,诊断,正确及时诊断羊水栓塞，采取有效的治疗措施是提高抢救存活率的关键熟悉羊水栓塞的临床表现及发病诱因,辅助检查,血涂片找羊水中成形物 抽取下腔静脉血3-5ml 离心沉淀分三层取上层行魏氏-姬姆窿氏染色寻找鳞状上皮细胞、粘液、毳毛 油红O染色 寻找脂肪 Ayoub-Shklar染色寻找角蛋白及 脂肪细胞,凝血功能检查,消耗性低凝血证据进行性血小板计数（3“）白陶士部分凝血活酶时间（KPTT 10”）纤维蛋白原含量 10” 3. 纤维蛋白原1.5g/L / 进行性下降 / 4.0g/L 4. 3p（+） / FDP40mg/L / D-二聚物 (正常值4倍以上) 5破碎RBC10%,其他,X线胸部摄片 病情慢有助诊断双肺弥漫性点、片状浸润阴影 ，沿肺门周围分布轻度肺不张、右心扩大 心电图：右心房扩大，心肌损害血液生化检查：肝肾功能、血电解质测定血气分析,特殊检查,测定母血神经氨酸N-乙酰氨酸半乳糖抗原(Sialy Tn抗原)检测肺肥大细胞类胰蛋白酶检测血清粪卟啉锌肺动脉造影术,死亡后诊断,抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质尸体解剖右心显著扩大肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子在肾、心、脑、子宫或阔韧带内见到，栓子含有胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞毳毛胎儿皮肤及正常羊水中的碎片胎儿肠道来的粘蛋白来自胎粪的胆汁,鉴别诊断,空气栓塞：见于子宫破裂，前置胎盘，宫腔内手术操作临床表现剧烈的胸、背部疼痛， 心前区闷压感血栓性肺栓塞：有下肢静脉曲张，下肢血栓性静脉炎 常发病于产后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部闻及摩擦音，X片肺部有栓塞子痫：有明显妊高征表现 高血压，蛋白尿， 休克出现晚子宫破裂：有头盆不称表现，先兆子宫破裂征象,诊断注意点,时刻警惕，熟知羊水栓塞的临床表现重视诱因和前驱症状：拟诊羊水栓塞加强临 床观察，先予处理边治疗边诊断：作出初步诊断，即采取抢救 措施高度重视以凝血障碍为主要表现的羊水栓塞：羊水栓塞引起产后出血多，细流不断，血不凝出血早期的血量与休克不成比例宫缩剂应用无效,预防,合理使用催产素，掌握指征，控制剂量，专人观察防止不恰当宫腔操作及子宫、产道损伤人工破膜注意点避免在胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫严格掌握剖宫产指征宫缩过强时适当应用镇静剂中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，等羊水流尽再钳刮,抢救原则,抢救需迅速而果断以纠治呼吸循环衰竭为主恰当进行产科处理,抢救步骤,取半卧位或抬高头肩部卧位，加压用氧 抗过敏 解除肺血管痉挛 抗休克 纠正DIC 预防心衰、肾衰 预防感染,步骤（一）,保持呼吸道通畅，面罩给予高浓度的氧50%以上，流速为5-10L/min，气管插管人工呼吸机正压给氧抗过敏地塞米松20mg 静脉注射 必要时再静脉滴注20mg氢化考的松 1000- 2000mg/d静脉滴注,解除肺动脉高压 氨茶碱：250mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射 罂粟碱：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射 阿托品：1-2mg肌肉注射或静脉注射 酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml缓慢静脉 滴注，速度10滴/min开始，随时测 血压调节,步骤（二）,抗休克补充血容量：新鲜血及平衡液，中心静脉压 测定 正常8-10cmH2O调整血管紧张度：多巴胺 10-20mg溶于5% 葡萄糖250ml静脉滴注纠正酸中毒：5%NaHCO3 100-200ml静脉 滴注 以后根据血气予纠正,步骤（三）,防治DIC发病早期高凝状态肝素 0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相当于125国际单位） 首次用25mg加于生理盐水100ml 1h内滴完 以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注 试管法凝血时间监护 维持在15左右 肝素过量用1%鱼精蛋白溶液同等量解毒 准备进行剖宫产，肝素不适宜应用,纤溶亢进抗纤溶6-氨基乙酸（EACA）5%加入5%葡萄糖500ml静脉滴注Pamba 200-300mg/d 静脉滴注）补充凝血因子输注新鲜血鲜冻干血浆，冷凝沉淀物补充血小板悬液和纤维蛋白原静脉注射VitK，20-4