妊娠期糖尿病诊治

妊娠期糖尿病的血糖测定和胰岛素治疗的规范化,南京医科大学附属第一临床医学院 江苏省人民医院 朱 安,（一）GDM诊疗标准（二）GDM的筛查时间、对象和方法（三）GDM血糖检测（四）GDM治疗（五）GDM控制目标（六）产后妊娠期糖尿病的处理,（一）妊娠糖尿病的诊断标准,最新标准 OGTT（口服75g无水葡萄糖耐量试验） 0 60 120 5.1 10.0 8.5 三项中任一项超标，即可诊断妊娠糖尿病,2011年ADA发布新的GDM诊断标准，此标准较前更为严格，MHO和我国都将据此更新相关标准。目前我国GDM发生率6-7%，如按此标准将上升到10%以上; 这是基于ADA历时七年的高血糖与妊娠不良结局研究。此研究显示：即时血糖水平在正常范围内的孕妇，随着血糖水平的升高，巨大儿、剖腹产、新生儿低血糖、高胰岛素血症等风险也会增加;,妊娠期糖尿病（GDM）定义,指在妊娠期发生或首次发现的不同程度的血糖升高; 可称为暂时性糖尿病。在妊娠第6周经OGTT检查发现血糖升高者，此类人可在分娩结束后恢复正常。 应除外： 1、2型糖尿病伴妊娠；,发病率：1-14%; 我国 5%;(6-10%) 分类： 妊娠期DM 90% 妊娠合并DM 10%;,正常人血糖应该是多少？,正常人空腹血糖维持在 3.95.6mmol/L相当恒定的范围。7.2mmol/L高血糖（脂肪肝出现）5.8mmol/L（胎死宫内危险性显著增加）摄入大量葡萄糖后，血糖浓度波动也不大，一般不超过 9.99mmol/L,胰岛素分泌特征：,血糖4.6mmol/L，胰岛素分泌仃止； 3.8mmol/L时升糖激素上升； 胰岛素分泌呈脉冲式分泌（13分钟）， DM时正常消失，出现高频脉冲（510分钟）空腹胰岛素是626mu/L，餐后胰岛素是28kg/m2; 一级亲属糖尿病家族史; 多囊卵巢综合征或月经不规则史; 空腹尿糖两次阳性; 有死胎、死产、流产史、巨大儿、肩难产史、畸胎和羊水过多史; 既往有妊高征;有GDM病史; 此次胎儿过大、羊水过多、子 痫前期; 外阴瘙痒伴感染; 严重感染史。,筛查 时间：,在妊娠2428周进行,方法,50gOGTT： 葡萄糖阈值定为7.27.8 mmol/L75gOGTT： 0 5.1mmol/L； 1h 10.00mmol/L； 2h 8.5mmol/L,与正常成人糖尿病诊断标准比,有糖尿病症状，任意血糖11.1mmOl/L无糖尿病症状：空腹血糖7.0 mmOl/L OGTT：2小时血糖11.1mmOl/L符合三者之一，另一天重复仍符合者可以确诊DM标准严格多了；,妊娠糖尿病分级,尚未统一。多数采用White分级法：妊娠糖尿病属A级，又分 A1组 FBS5.8（5.1）mmOl/L ; PBS6.7mmOl/L 饮食控制+胰岛素治疗 B-T级 为糖尿病合并妊娠; 饮食控制+胰岛素治疗,（三）妊娠糖尿病血糖监测,A1组 FBS5.8（5.1）mmOl/L ;PBS6.7mmOl/L 饮食控制每周至少测定一次FBS、PBS；或一日测定四次（餐后为主），每隔2-3天测定一次；随着妊娠月份越来越大，增加测定次数。比如，增加餐后1、2小时血糖、增加吃水果后血糖测定等；,妊娠糖尿病血糖监测,A2组 FBS5.8（5.1）mmOl/L ;PBS6.7mmOl/L 饮食控制+胰岛素治疗每日至少测定一次FBS、PBS；或一日测定四（餐后为主）-七、八次（餐前、餐后和睡前、夜间），每隔2-3天测定一次；随着妊娠月份越来越大，增加测定次数。比如，增加餐后2小时血糖、增加吃水果后血糖等；,血糖监测注意事项,1.血糖议是否准确；本身质量、试纸（效期、代码）、血滴大小、气温；2.测定时间前是否吃过东西，或运动；3.结果太高、太低；4.要记录；,血糖监测表,自制血糖监测表,（四）妊娠糖尿病治疗,孕前咨询：家族史、血糖、饮食、有无甲状腺病、服药等情况；首次产前检查：24-28周OGTT HbA1C；甲功、尿碘;后续产前检查的頻率;每月或每周或每天;,进行血糖监测，一日四次，空腹+三餐后或七-八次;生活方式干预; 35天后，血糖不达标，用药;口服降糖药; 二甲双胍短效胰岛素或类似物应用;不应将HbA1c检查结果用于指导治疗;,1.生活方式干预：,饮食控制（尤其是水果、甜食），强化运动，减轻体重：妊娠1期热量摄取与孕前相当；妊娠2、3期热量：正常体重者：35-38 kcal/kg.d； 肥胖者：25 kcal/kg.d； 总体重控制在12kg； 可使糖尿病下降58%； 妊娠期DM大部分仅用饮食+运动治疗即可；,2.药物干预：,二甲双胍. 胰岛素增敏剂： 可使糖尿病下降31%36%56%; 也可用格列本脲,3.GDM胰岛素应用,胰岛素剂型 1. 仅为餐后高血糖: 小剂量短效胰岛素 ，如普通胰岛素(RI), 诺和灵R, 诺和锐，常规优泌林等; 2. 餐前、 餐后均高: 短效胰岛素 （2-3次/日）+中效胰岛素 或混合胰岛素 ;也可单用混合胰岛素 ; 3. 胰岛素泵治疗;,胰岛素剂量,空腹血糖5.3mmol/L，饮食控制1-2周后，血糖仍高，出现酮症者： 早期妊娠：0.1-0.3u/(kg.d);5-18 u/d; 19-26周：0.4-7u/(kg.d); 24-35u/d; 27-36周：0.5-8u/(kg.d);30-40 u/d; 37-40周：0.6-9u/(kg.d); 36-45 u/d;初期用短效，剂量用总量1/3-2/3;早餐前1/2-2/3,中、晚餐1/3-1/2;每隔2-3日根据血糖水平调整一次胰岛素、每次以1-2u为宜;产后胰岛素减少1/3-1/2,甚至于GDM可以仃用;,实例,妊娠30周，身高160cm , 体重72kg 空腹血糖5.8mmol/L，餐后1小时血糖8.2mmol/L； 饮食控制1-2周后，血糖仍高，出现酮症： 胰岛素剂量为 0.5u/(kg.d) 36u/d;初期用短效，剂量用总量1/3-2/3；早餐前1/2-2/3,中、晚餐1/3-1/2；即8u 、6u、 6u、三餐前5分钟皮下注射； 每隔2-3日根据血糖水平调整一次胰岛素、每次以1-2u为宜；一直用到分娩；产后胰岛素减少1/3-1/2,甚至于GDM可以仃用；,注意低血糖反应,头晕、耳鸣、心悸、饥饿感、震颤、出汗。血糖3.9mmol/L;Somogi现象：低血糖后反应性高血糖;黎明现象：清晨高血糖;,要注意二种可能：,Somogyi现象：即在夜间曾有过低血糖，因在睡眠中未被察觉，继而发生低血糖后产生反应性高血糖；“黎明现象”：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时出现一段短时间高血糖的现象。,（药量不足）黎明现象 （药量过多）Somogyi现象 05 07 12 18 03 05 07,（五）GDM控制目的,1. 血糖控制目标值： 餐前 ：3.3-5.8mmol/L 餐后1h : 7.8mmol/L 餐后2h : 4.0-6.7mmol/L; HbA1c : 35岁; BMI28kg/m2; 一级亲属糖尿病家族史; 多囊卵巢综合征或月经不规则史; 空腹尿糖两次阳性;有死胎、死产、流产史、巨大儿、肩难产史、畸胎和羊水过多史; 既往有妊高征;有GDM病史; 此次胎儿过大、羊水过多、子痫前期;外阴瘙痒伴感染;严重感染史孕妇等进行高危因素评估；二.在妊娠2428周进行50g或75gOGTT筛查； 三.采用White分级法进行妊娠糖尿病分级，确定妊娠期 糖尿病级别；四.认真填写自制血糖监测表；,五. A1组 ：FBS5.8（5.1）mmOl/L ;PBS6.7mmOl/L，进行饮食控制1-2周后评估；每周至少测定一次FBS、PBS；或一日测定四次（餐后为主），每隔2-3天测定一次；随着妊娠月份越来越大，增加测定次数。比如，增加餐后1、2小时血糖、增加吃水果后血糖测定等；六