急性脑卒中溶栓治疗王润青

,AHA/ASA学会报告急性缺血性卒中静脉阿替普酶溶栓治疗美国心脏协会/美国卒中学会健康报告声明美国神经病学学会确认此声明可作为神经科医师的教学内容由美国神经外科学（AANS）会及神经外科协会（CNS）批注确认,与指南的关系：补充而非代替医生治疗决策的工具FDA改变PI没有新的进展,简 介,二、年龄问题推荐,年龄18岁及以上的患者，3小时内推荐静脉阿替普酶治疗，年轻及80岁以上都适用。老年是卒中不良预后的预测因素，但也未能改变溶栓治疗带来的获益。即使在老年患者中，预后差，死亡率高及出血风险也比年轻患者略高一些。但与对照组相比，阿替普酶仍是改善所有患者3个月预后的推荐治疗。（I类推荐，A级证据）阿替普酶的有效性及安全性在儿童（新生儿、儿童及年龄小于18岁的青少年中）不推荐。（IIb类推荐，B级证据）,三、卒中严重程度及NIHSS评分推荐,症状严重的卒中患者，建议发病3小时内进行溶栓治疗。虽然这些患者的出血风险增加，但仍可获得显著获益（I类推荐，A级证据）对于患者症状轻，且非致残性症状，若发病3小时时间窗内可考虑静脉阿替普酶治疗。对于轻症但可能致残的卒中患者，由于临床疗效肯定，临床医师可考虑静脉阿替普酶治疗（I类推荐，A级证据）对于轻症且非致残性症状的卒中患者，发病3小时内可考虑治疗。治疗需考虑可能的获益与风险。有必要进一步研究这部分患者的风险获益比（IIb推荐，C级证据）,四、快速缓解推荐,中重度缺血性卒中患者，即使早期出现症状改善但仍有神经功能缺损，经过检查者判断仍有可能遗留残疾，仍适用静脉阿替普酶治疗。（IIa类推荐，A级证据）。 发病至治疗时间仍是影响预后的主要因素，为了随访有无进一步改善而延迟静脉阿替普酶治疗是不合适的（III类推荐，C级证据）,从最后看起来正常到tPA治疗时间3小时应给予标准溶栓（I类推荐，A级证据） 对发病3-4.5小时患者，静脉溶栓指征包括：年龄80岁，除外同时具有糖尿病和卒中病史，NIHSS25分，没有使用任何抗凝剂，没有影像学证据表明缺血范围超过MCA供血区域1/3（I类推荐，B级证据） 在时间窗内，应尽早治疗，预后越好（I类推荐，A级证据） 0-4.5小时时间窗内符合静脉溶栓治疗适应症的患者，不应该体现脑部检查等延误静脉溶栓治疗的时间（III类推荐，C级证据）,五、发病时间推荐,六、头颅CT示急性颅内出血推荐,静脉阿替普酶不适用于急性颅内出血患者。（ III类推荐，C级证据）,七、妊娠及围产期,当孕妇发生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神经功能缺损，溶栓获益超过可能发生的泌尿生殖系出血时，可以静脉溶栓（ IIb类推荐，C级证据）产后早期（14天），静脉溶栓的安全性和有效性证据尚不充分（ IIb类推荐，C级证据）推荐紧急请妇产科医生及新生儿科医生会诊 ，有利于母亲和胎儿的管理（ I类推荐，C级证据）,八、血小板推荐,不推荐 在血小板1.7，APTT40s，或PT15s的患者使用静脉阿替普酶。（III类推荐，C级证据） 由于人群中血小板或凝血异常异常少见，因此急诊静脉阿替普酶治疗不应等待出凝血检验结果，除非有可疑的病史（IIa类推荐，B级证据）,九、出血倾向或凝血障碍推荐,凝血障碍的可能病因包括：肝硬化、末期肾病（ESRD）、血液系统肿瘤、维生素K缺乏、败血症、先天性疾病 对于存在潜在出血素质或凝血障碍的患者，静脉溶栓的有效性和安全性，尚未了解。需做个体化决策（IIb类推荐，C级证据）,十、抗凝药物的使用推荐,静脉阿替普酶可用于既往应用华法林，INR1.7的患者。（IIb类推荐，B级证据） 既往应用华法林，INR1.7的患者不适用静脉阿替普酶。（III类推荐，B级证据） 静脉阿替普酶不适用与24小时内曾使用过低分子肝素的患者，不论是预防剂量或是治疗剂量（III类推荐，B级证据） 静脉阿替普酶是否适用于直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，目前尚不明确，但可能是有害的（III类推荐，C级证据） 静脉阿替普酶不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，除非实验室指标如aPTT, INT，血小板计数，ECT，TT及直接Xa因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过48小时的患者（假设肾代谢功能正常）。,十一、14天内大手术史推荐,14天内重大手术病史患者，静脉溶栓需要谨慎选择，如果溶栓减轻神经功能缺损的获益超过可能的手术部位出血风险，可以考虑静脉溶栓。（ IIb类推荐，C级证据）,十二、14天内重大外伤史及3个月内严重头部外伤史推荐,急性缺血性卒中患者近期重大外伤史（14天内），应谨慎考虑静脉阿替普酶治疗，需要权衡伤口处出血风险以及缺血性卒中的严重程度及致残程度。（IIb类推荐，C级证据） 急性缺血性卒中患者若近期严重头部外伤史（3个月），是静脉溶栓禁忌症。（III类推荐，C级证据） 严重头部外伤史可能存在出血风险，因此不推荐静脉阿替普酶治疗创伤后梗塞。,十三、心脏情况推荐,急性心肌梗塞或近期心肌梗塞史（病前3个月内）对于患者来说，急性缺血性卒中和急性心肌梗塞可能为并发症，可先静脉阿替普酶治疗脑梗死（按照0.9mg/kg），再行经皮冠脉成形级支架置入术（IIa 类推荐，C级证据）对于急性缺血性卒中，且有近期3个月内心脏梗塞病史的患者，静脉阿替普酶可治疗非STEMI心梗（IIa推荐，C级证据），STEMI且右壁或下壁心梗（IIa推荐，C级证据）的患者，以及近期STEMI相关的左前壁心肌梗塞（IIb推荐，C级证据）,十三、心脏情况推荐,心包炎重症缺血性卒中可能合并严重残疾级急性心包炎，可予静脉阿替普酶治疗（IIb类推荐，C级证据）。且需要心内科急会诊。对于轻中症缺血性卒中，可能遗留轻度残疾，合并急性心包炎，静脉溶栓治疗的获益并不明确（IIb类推荐，C级证据）感染性心内膜炎急性缺血性卒中的患者若伴有感染性心内膜炎，则不建议静脉溶栓治疗，可能增加颅内出血风风险（III类推荐，C级证据）,十三、心脏情况推荐,心脏肿瘤合并心房黏液瘤的患者，发生可能导致严重残疾的重症急性缺血性卒中时，可考虑静脉阿替普酶治疗（IIb类推荐，C级证据）合并乳头状纤维弹力瘤的患者，发生可能导致严重残疾的重症急性缺血性卒中时，可考虑静脉阿替普酶治疗（IIb类推荐，C级证据）,十三、心脏情况推荐,左心血栓急性重症缺血性卒中若可能出现严重残疾且已知左心室或左心房血栓，可予静脉阿替普酶治疗（ IIb类推荐，C级证据）中度卒中患者可能遗留轻度残疾，若已知左心室或左心房血栓，予以静脉阿替普酶治疗的净获益不确定（IIb类推荐，C级证据）,十四、3个月内颅内/脊髓手术史推荐,3个月内颅内或脊髓手术史的患者予以静脉阿替普酶治疗，目前尚没有A级或B级证据。但手术部位出血可能导致卒中患者致命神经功能副反应，所以可能减少静脉阿替普酶带来的神经功能改善的获益。因此急性缺血性卒中且3个月内有颅内/脊髓手术史的患者，静脉阿替普酶治疗可能是有害的（ III类推荐，C级证据）对于近期颅内或脊髓手术史而又伴有大血管闭塞的卒中患者更推荐机械取栓。,十五、3个月缺血性卒中史推荐,急性缺血卒中患者若近期3个月曾有缺血性卒中史，再予以静脉阿替普酶治疗可能是有害的（III类证据，B级证据）症状性出血风险可能增加，且可能与死亡率致残率相关，但目前缺乏循证报道（IIb类证据, B级证据）对于符合溶栓适应症的患者，需要权衡其潜在风险以及患者溶栓治疗可能的获益，再行决定（I类证据，C级证据）,十六、21天内内脏活动性出血或消化道/泌尿道出血史推荐,据目前文献报道静脉阿替普酶治疗再既往消化道/泌尿道出血的患者中相对安全，因此可考虑（IIb类推荐，C级证据）患者若存在消化道肿瘤结构或近期21天内的出血事件，则考虑出血风险较高，静脉阿替普酶治疗可能有害（III类推荐，C级证据）,十七、7天内非可压迫部位血管穿刺史推荐,基于专家共识，7天内的非可压迫部位的动脉穿刺史静脉阿替普酶治疗的禁忌症。这也引来的问题，危重病人常病情复杂，予以锁骨下动脉或颈静脉置管，约占8的病例需先动脉穿刺。急性缺血性卒中患者若7天内非可压迫部位血管穿刺史，予以静脉阿替普酶的安全性级有效性尚不确定（IIb类推荐，C级证据）,十八、未控制高血压、高血压危象，复测血压或需要紧急降压推荐,静脉阿替普酶适用于降压药物将血压控制的患者（低于185110mmHg），临床医师需在开始静脉溶栓前平稳控制血压（I类推荐，B级证据）若予以药物降压，临床医师需要在静脉阿替普酶治疗前将血压降低至180/105mmHg，且在静脉阿替普酶治疗后24小时内维持在这一水平（I类推荐，B级证据）,十九、颅内出血史推荐,没有证据表明，静脉溶栓增加微出血患者的脑出血风险，因此，在微出血患者静脉溶栓是合理的（IIa类推荐，B级证据）对于既往脑出血的患者来说，静脉阿替普酶治疗可能是有害的。（III类推荐，C级证据）,二十、未破裂颅内动脉瘤推荐,急性缺血性卒中合并小或中度（50mgdl （I级推荐，A类证据）低血糖或高血糖可以是卒中的类似症，因此溶栓前检测血糖水平。非血管病不能溶栓（III级推荐，B级证据）对于初始血糖400mg/dl应先纠正血糖，之后若仍有神经功能缺损可予以静脉溶栓治疗（IIb推荐，C级证据）,廿六、以癫痫起病的卒中推荐,静脉阿替普酶可用于急性期卒中患者，即使癫痫以起病的患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非发作后现象（IIa类推荐，C级证据）,廿七、早期大面积脑梗死体积、大范围缺血性梗塞,对于早期轻中度早期缺血改变（而非单纯低密度病灶）的患者，可以考虑静脉溶栓（I类推荐，A级证据）目前尚未明确CT上何种程度的低密度或者多大的低密度范围会影响阿替普酶疗效。但是，对于CT上存在大范围明显低密度的患者，不推荐进行静脉阿替普酶治疗。这些患者即便进行了阿替普酶静脉溶栓，预后仍差。严重的低密度是指代表组织不可逆损伤的明显低密度。,廿八、糖尿病出血性视网膜病变和/或其他出血性眼科疾病推荐,既往有糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科出血情况史的急性缺血性卒中患者仍适用静脉阿替普酶治疗。但存在视力丧失的风险，需要权衡阿替普酶可减少的神经功能缺损的获益（IIa类推荐，B级证据）,廿九、疑似SAH的治疗前评估推荐,存在SAH症状和体征的患者，静脉溶栓治疗是禁忌。（III类推荐，C级证据）,三十、基于ECASS-3研究延长治疗时间窗推荐,美国FDA并不推荐超时间窗使用阿替普酶，但在临床使用却相当常见。静脉阿替普酶应严格在符合ECASS-3标准的患者中挑选后才能在34.5小时时间窗内使用（I类推荐，B级证据）时间窗34.5小时年龄大于80岁的患者，静脉阿替普酶治疗是安全的，且与年轻患者同样有效（IIa推荐, B级证据）时间窗在34.5小时的患者既往服用华法林且INR25分的患者，静脉阿替普酶治疗不一定获益（IIb推荐，C级证据）时间窗在34.5小时的急性缺血性卒中患者既往糖尿病史，静脉阿替普酶可能与03小时时间窗内同样有效，可作为选择之一。（IIb推荐，B级证据）,卅一、争议问题推荐,1.醒后卒中/发病时间不详的卒中静脉阿替普酶不推荐用于醒后卒中或最后正常时间超过3或4.5小时的患者（III类推荐，B级证据）静脉阿替普酶不推荐用于发病时间不明或发病时无人见证或最后正常时间已经超过3或4.5小时的患者（III类推荐，B级证据）除临床试验外，不推荐使用影像标准选择醒后卒中或者发病时间不明的患者进行静脉溶栓（III类推荐，B级证据）,2.经期或阴道出血月经期患者，既往无月经过多史，可以考虑静脉溶栓（IIa类推荐，C级证据）近期有月经或月经过多，但无明显贫血或低血压，可以考虑静脉溶栓（IIb类推荐，C级证据）近期或活动性阴道出血且临床伴有严重贫血的患者，应请妇产科急会诊相关情况以及是否适用静脉阿替普酶。（IIa类推荐，C级证据）患者为月经期或阴道活动行出血的若予阿替普酶治疗，应24小时内监测阴道出血情况（I类推荐，C级证据）,卅一、争议问题推荐,卅一、争议问题推荐,3.已知或疑似主动脉弓夹层、颈部血管夹层已知或疑似主动脉弓夹层合并急性缺血性卒中的患者予以静脉阿替普酶治疗并不推荐，可能是有害的（III类推荐，C级证据）已知或疑似颈动脉颅外段夹层合并急性缺血性卒中的患者在4.5小时时间窗内予以静脉阿替普酶治疗是安全的，可考虑使用（IIa类推荐，C级证据）已知或疑似颅内动脉夹层合并急性缺血性卒中的患者予以静脉阿替普酶治疗的出血风险和有效性尚不明确（IIb类推荐，C级证据）,卅一、争议问题推荐,4.七天内腰穿静脉阿替普酶治疗可考虑用于7天内进行过腰穿的急性缺血性卒中的患者（IIb类推荐，C级证据）5.癔症/转化/疑似卒中在疑似卒中的患者中，症状性颅内出血的风险非常低，因此，推荐不应延误治疗，之后可继续明确其他病因诊断（IIa类推荐，B级证据）,卅一、争议问题推荐,6.实验室条件血管内治疗/卒中综合征静脉阿替普酶治疗可用于心源性卒中或脑血管造影的过程中，可根据常规适应症判断（IIa类推荐，A级证据）,卅一、争议问题推荐,7.无自制力患者的知情同意美国卫生及人类健康部及FDA，世界卫生组织均支持在无能力签署知青同意书的患者支持使用静脉阿替普酶治疗，即使在时间窗内无法得到有效的知情同意。在急诊室，若患者无自制力，且无法获得即可法律授权的知情同意，可先对符合适应症的患者行静脉阿替普酶治疗（I类推荐，C级证据）书面告知静脉阿替普酶治疗的风险级获益，可有助于决策及获得知情同意（IIa类推荐，B级证据）,卅一、争议问题推荐,8.抗血小板药物的使用静脉阿替普酶治疗后24小时内不推荐阿司匹林（或其他抗血小板药物治疗）（III类推荐，C级证据）除非临床研究，否则不推荐溶栓治疗后再使用IIb/IIIa抗