年STEMI指南解读

卢才义解放军总医院2013-9-28,2013ACC/AHA-ST段抬高心肌梗死指南解读,主要内容,STEMI发病后的救治时机和目标具有PCI能力的医院再灌注策略和建议无PCI能力的医院再灌注策略和建议择期介入治疗的推荐冠状动脉旁路移植（CABG）手术的建议 常规药物治疗推荐STEMI后并发症处理心源性猝死的风险评估 出院后护理计划,STEMI发病后的救治时机和目标,I 级FMC，做12导联心电图发病12h且有症状者，首选直接PCI就诊或转到有PCI条件的医院者，D-to-B90min 初诊或转到无PCI条件的医院者立即转到有PCI条件的医院行PCI，D-to-B120min120min者，若无禁忌证，应溶栓治疗选择溶栓者，应在FMC的30min内实施IIa级发病12-24h且有症状和持续缺血证据者，首选PCI,具有PCI能力的医院再灌注策略和建议,IA发病12h者，直接PCI IB发病12h且不宜溶栓者，直接PCI合并心源性休克/急性严重心衰者，直接PCI IIaB 症状出现12-24h，有持续缺血证据者，可采用PCI治疗直接PCI者，宜采用人工血栓抽吸,STEMI支架植入的建议IA：直接PCI时可选择MS或DES IC：出血风险较高，无法进行1年DAPT或预计1年内进行有创手术治疗者，宜植入BMS,直接PCI的抗血小板治疗推荐 I BPCI前阿司匹林163-325mgPCI过程中或术后尽早负荷剂量氯吡格雷600mg或普拉格雷60mg或替卡格雷180mgPCI后持续 1年 氯吡格雷75mg/d或普拉格雷10mg/d或替卡格雷90mg Bid IA：PCI后长期口服阿司匹林,IIaB直接PCI后，阿司匹林81mg而非较高的维持剂量直接PCI，无论是否植入支架或提前给氯吡格雷，应该静脉GPIb/IIIa 受体拮抗剂治疗，其中阿昔单抗 IIaAIIbB PCI前，在救护车或急诊室给静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂 直接PCI过程中，冠脉内给阿昔单抗 IIbC：植入DES者，口服P2Y12抑制剂1年,直接PCI的抗凝治疗 I 级普通肝素，并考虑患者是否使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（C）用或没用普通肝素，可给比伐卢定（B） IIaB 高出血风险者，比伐卢定优于普通肝素与GP IIb/IIIa受体拮抗剂联合治疗,无PCI条件的医院再灌注建议,IAFMC在120min内不能或无法PCI，无溶栓禁忌者，溶栓治疗IIaC存在PCI禁忌或无法PCI，发病12-24h，有缺血证据，或梗死面积大、血流动力学不稳定者溶栓是合理的,溶栓治疗后转运到具有PCI条件的医院,IB发生心源性休克或急性严重心衰者，如果可能，应转运到有PCI条件的医院进行CAG IIaB溶栓治疗后再闭塞者，紧急转运到有PCI 条件 的医院进行CAG是合理的 溶栓再灌注成功者，即使血流动力学稳定，转移到有PCI条件的医院进行CAG仍是合理的，但是，应在溶栓2-3h后-24h内进行,择期介入治疗推荐,溶栓或未接受血运重建者进行CAG的建议 I 级（STEMI合并以下情形之一者） 合并心源性休克或急性严重心衰者（ I B） 出院前，心肌缺血中高危患者（ I B）住院期间，静息或轻微活动诱发心肌缺血者（ I C）,IIa级 再灌注失败或溶栓后再次闭塞，有CAG及血运重建指征者，在可能的情况下应尽快进行（ IIaB）溶栓治疗病情平稳者，出院前有CAG指征者，在可能的情况下应尽快进行，24 h内最佳，但应避免在溶栓后的最初2-3h内进行,溶栓或未接受血运重建者进行PCI的建议 I级 （ STEMI合并以下情形之一者）合并心源性休克或急性严重心衰者（ I B）出院前，心肌缺血中高危患者（ I B）住院期间，静息或轻微活动诱发心肌缺血者（ I C）,IIaB再灌注失败或溶栓后再次闭塞，有PCI指征者，在有PCI条件的医院，应尽快进行 对溶栓后病情稳定，有择期PCI指征者，在有PCI条件的医院，应尽快进行，溶栓后2-3h后的24h内最佳 IIbB 溶栓后病情稳定，发病24h后者，可择期对IRA行PCI,出院前非梗死相关动脉的PCI治疗,IC 自发性心肌缺血症状的患者，出院前择期对非梗死相关动脉PCI IIaB 无创评估为中高危患者，出院前择期对非梗死相关动脉PCI,溶栓后择期PCI的抗血小板治疗,I级 PCI术后，需长期服用阿司匹林（ I A） 参照以下情况服用氯吡格雷： 之前未接受负荷量或溶栓治疗24h内进行PCI者，在行PCI术之前或之时服300mg负荷量（ I C）之前未接受负荷量或溶栓治疗24h后行PCI者，行PCI之前或之时服用600mg负荷量以及 PCI后75mg/d （ I C）,IIaPCI术后，阿司匹林 81mg/d优于更高维持剂量（ IIaB） 对于溶栓前未服用负荷量氯吡格雷者，服用60mg负荷量普拉格雷是合理的（ IIa B） PCI术后，10mg/d普拉格雷是合理的（ IIa B）,溶栓后择期PCI的抗凝治疗,I 级溶栓后PCI者，若使用普通肝素，无论是否使用了GP IIb/IIIa受体拮抗剂，需静脉足量肝素（ IC） 溶栓后PCI者，若8h内注射了依诺肝素，无需追加普通肝素；若皮下注射依诺肝素8-12h以上，需追加75IU/kg普通肝素（ I B）,急诊冠状动脉旁路移植术,I级持续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰，或其他高风险特点和冠脉病变不适合PC者（I B） 建议在STEMI患者需要手术修复其心脏射血的机械故障时进行CABG手术（ I B） IIa血流动力学不稳定和需要急诊CABG者，使用机械支持循环是合理的（IIaC）IIb未合并心源性休克、不适合PCI或溶栓者，发病6h内可以考虑急诊CABG（IIbC）,急诊CABG的时机与抗血小板药物的使用,I级 体外循环CABG前，不停用阿斯匹林（ I C） 体外循环CABG前，至少24h停用氯吡格雷或替卡格雷（ I B） 体外循环CABG前，至少2-4h停用GP IIb / IIIa受体拮抗剂（替罗非班和依替巴肽），至少12h前停用阿西单抗（ I B）IIb级 非体外循环CABG，24h内使用氯吡格雷或替卡格雷是可取的，尤其当心肌血运重建的益处大于出血的风险时（ IIb B） 急诊CABG术后5d内给氯吡格雷或替卡格雷，或7d内给普拉格雷是可取的，尤其当心肌血运重建的益处大于出血的风险时（ IIbC）,药物治疗推荐, 受体阻断剂B发病最初h内，应口服 受体阻断剂出现以下一项或以上情况者禁用心衰，低心排状态，心源性休克危险增加存在 受体阻断剂的禁忌证（二度以上AVB、哮喘） 无禁忌证的所有患者，应在住院期间及出院后持续使用a合并高血压和持续缺血且无禁忌证的患者，可使用静脉 受体阻断剂（ a B）,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 类无禁忌且合并心衰或EF0.4者，发病24h内应给予ACEI（A） 有适应症但不耐受ACEI者，应给予ARB（B） EF0.4且合并心衰或糖尿病者，在受体阻断剂和ACEI的基础上，应给予醛固酮拮抗剂（ B）aA对于所有无禁忌证者，都应该给予ACEI,调脂治疗类 无禁忌证者，所有患者均适合用常规剂量或高剂量强化度他汀治疗（B） 类 所有患者，都应在24h内进行快速血脂检测（ C）,STEMI后并发症处理,心源性休克的治疗 类 无论发病时间，由泵衰竭诱发的心源性休克者，只要有适应证，应该通过PCI/CABG实现紧急血运重建（ B）不能或有PCI/CABG禁忌且合并心源性休克者，可溶栓治疗（ B） a类 合并心源性休克，经药物治疗不能快速稳定病情者，应使用IABP（ a B）难治性心源性休克者，可使用左心室辅助循环装置（ a C）,植入心脏复律器除颤治疗的指征,B发病48h者，如果发生室速/室颤，且该心律失常不是由一过性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代谢异常所致，应在出院前 给予ICD治疗,心源性猝死的风险评估,IB 伴LVEF降低者，可能是ICD治疗的对象； 这类病人应在出院后40d 左右，重新评估LVEF,