李江宁重症胰腺炎

2013中国急性胰腺炎诊治指南,有关AP的术语和定义,急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，20-30患者临床经过凶险。总体病死率为5-10。,轻症急性胰腺炎(MAP)：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，通常1-2周内恢复，病死率极低。中度急性胰腺炎(MSAP)：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内自行恢复），或伴有局部全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。对有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征，并持续评估。重症急性胰腺炎(SAP)：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭，可累计一个或多个脏器）。SAP病死率较高，36%-50%。,有关AP的术语和定义,新版指南不再使用“FAP-暴发性胰腺炎”概念,有关AP的术语和定义,间质水肿性胰腺炎： 大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大。CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液坏死性胰腺炎： 5%-10%的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死程度，起病1周之后的增强CT更有价值，胰腺实质坏死为表现无增强区域。,有关AP的术语和定义,重症急性胰腺炎（SEVERE ACUTE PANCREATITIS，SAP）,急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Tumer征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症(血钙1.87mmoLL)增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。APACHE评分8分。Balthazar CT分级系统级。,严重度分级,重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为级，伴有脏器功能障碍者为级。,病程分期,全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。1急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。2全身感染期：发病2周2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。3残余感染期：时间为发病23个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。,急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluld co1lection,APFC)：发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚。行缺乏完整包膜可单发或多发。急性坏死物积聚(acute necrotic collection，ANC)：发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混台的液体和坏死组织坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。胰腺假性囊肿(pancreatlc pseudocyst)：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组纵、纤维组织等。多发生于AP起病4周后。包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)：是一种成熟的、包含胰腺和(或)胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后。胰腺脓肿(infected necrosis)：胰腺内或胰周的脓掖积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。,局部并发症,AP的临床表现和体征-局部并发症,急性胰周液体积聚急性坏死物积聚胰腺假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿局部并发症并非判断AP严重程度的依据,器官功能衰竭全身炎症反应综合征（SIRS）全身感染腹腔内高压(IAH)/腹腔间隔室综合征(ACS)胰性脑病(PE),AP的临床表现和体征-全身并发症,1. 血清酶学检查：强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶高低与病情不呈相关性。是否开放饮食不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。要注意鉴别其他血清淀粉酶增高情况：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。,辅助检查,2. 血清标志物：推荐使用c反应蛋白（cRP），发病72 h后CRP150 mgL提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。血清淀粉样蛋白升高对诊断也有一定价值。,辅助检查,3.影像学诊断：在发病初期24-48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病。但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。CT为标准影像学方法: 发病一周左右的增强诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死范围 。在SAP的病程中，应强调密切随访CT检查建议按病情需要平均每周1次。,辅助检查,的诊断标准： 临床上符合以下项特征中的项，即可诊断为。与符合的腹痛（急性、突发、持续、强烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少倍以上正常上限值增强或腹部超声呈影像学改变。,的诊断体系,轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，通常1-2周内恢复，病死率极低。中度AP：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内自行恢复），或伴有局部全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。对有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征，并持续评估。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭，可累计一个或多个脏器）。SAP病死率较高，36%-50%。,的诊断体系,的诊断体系,AP(胆源性、重度、ARDS)。,AP处理原则,发病初期的处理脏器功能的维护（新增）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用营养支持抗生素的应用AP（胆源性）的内镜治疗局部并发症的处理全身并发症的处理中医中药手术治疗,1. 发病初期的处理,目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症 内容包括：血、尿、凝血常规、粪便隐血、电解质、肝肾功能、血沉、血钙测定，血气分析、胸部X线摄片心电监护，血压监测，中心静脉压测定，动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量或出入量变化。,1. 发病初期的处理,上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复或部分恢复时间，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。,早期液体复苏：主要分为快速扩容和调整体内液体分布2个阶段，必要时使用血管活性药物。扩容时应注意晶体与胶体的比例，补充微量元素和维生素。急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治疗急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗肝功能异常时可予以肝药物弥散性血管内凝血时可使用肝素上消化道出血可使用质子泵抑制剂对于SAP患者还应特别注意维护肠道功能：促肠道动力药物、谷氨酰胺制剂、中药。尽早恢复饮食或实施肠内营养。,2. 脏器功能的维护,3. 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,生长抑素及其类似物(奥曲肽)：可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防术后胰腺炎也有积极作用。质子泵抑制剂：可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂（加贝脂、乌司他汀）：能够广泛抑制与发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少并发症。主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用,轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后，及早(发病48 h内)实施肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下，能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。应注意补充谷氨酰胺制剂。,4. 营养支持,对于非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素：应遵循“降阶梯”策略：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。,5. 抗生素的应用,推荐方案：碳青霉烯类； 青霉素+内酰胺酶抑制剂； 第三代头孢菌素+抗厌氧菌； 喹诺酮+抗厌氧菌疗程为7 -14天特殊情况下可延长要注意真菌感染(临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时)，应考虑抗真菌治疗,5. 抗生素的应用,6. 胆源型胰腺炎的内镜治疗,早期诊断并及时去除病因对胆源性胰腺炎治疗至关重要。胆源性胰腺炎多伴有胆道梗阻及继发胆道感染，早期行ERCP可发现梗阻原因，对病因诊断和后继治疗均有益处。但早期行ERCP仍存在争议。,6. 胆源型胰腺炎的内镜治疗,目前的荟萃分析结果1999：推荐所有胆源性胰腺炎均应早期行ERCP治疗2004：对有无胆管炎进行区分，结果表明早期行ERCP能减少重症胆源性胰腺炎的并发症2008：在伴发或不伴发胆管炎的轻或重症胆源性胰腺炎中，早期行ERCP并不能降低并发症发生率和病死率临床研究：重症胆源性胰腺炎行ERCP和EST治疗是必要和有效的,6. 胆源型胰腺炎的内镜治疗,各国指南推荐：美国胃肠学会：早期行ERCP治疗只适用于重症胆源性胰腺炎和胆管炎患者日本指南：建议可疑胆道梗阻和胆管炎的重症胆源性胰腺炎行ERCP治疗荷兰指南：建议重症胆源性胰腺炎伴有胆管炎或胆道梗阻患者24h内行ERCP治疗，对于无胆管炎或胆道梗阻的重症胰腺炎72h内行ERCP治疗,6. 胆源型胰腺炎的内镜治疗,国内学者看法尚不统一，倾向于对伴有胆管炎或胆道梗阻的重症患者早期行ERCP治疗。,7. 局部并发症的处理,“急性胰周液体积聚”和“急性坏死物积聚”可在发病后数周内自行消失，无需干预，仅少数在合并感染时才有穿刺引流指证。“无菌的假性囊肿”及“包裹性坏死”大多数可自行吸收，少数直径6 cm 且有压迫现象等临床表现，或持续观察见直径增大，或出现感染症状时可予微创引流治疗。“胰周脓肿”首选穿刺引流，有条件内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术。,8. 全身并发症的处理,全身炎症反应综合征：应尽早应用乌司他汀或糖皮质激素。早期使用CRRT。菌血症或脓毒症：应根据药物敏感性试验结果调整抗生素，要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，足量足疗程SAP合并腹脏间隔室综合征：患者除合理液体治疗、抗炎治疗外，还可使用血液滤过及开腹减压术等,9. 中医中药,单味中药(如生大黄、芒硝)清胰汤柴芍承气汤,10. 手术治疗,两种观点：早期手术：SAP发病72h常伴有的腹内高压导致难以纠正的休克，甚至发生MODS，虽未感染也应尽快手术，以减缓或终止SAP病情的发展。尽量避免早期手术、尽量延迟手术至发病4周后： 早期手术胰腺坏死组织尚未充分液化、局限，导致手术清除不彻底，且会加重患者的应激反应造成“二次打击”，从而加重病情。,10. 手术治疗,Bachler等报道在SAP发病28d后手术死亡率明显下降。 但是SAP继发腹腔感染病情凶险，复杂多变，“治疗窗”可能很短暂，手术时机的延迟应在严密临床观察下进行，以免错过最佳外科干预时机。,10. 手术治疗,目前国内外共识发生感染坏死的SAP患者，若生命体征稳定，应首选非手术治疗。感染不是手术的绝对指征，在严密的观察下尽量延迟手术时间（4周），但也应避免错过最佳时机。,10. 手术治疗,切除的最佳时机取决于疾病的临床表现,不适当的手术创伤可能会加重病情。针对多个指南未能就胆囊切除的时机达成一致，Bakker等重新评估了胆源性胰腺炎行胆囊切除的最佳时机。这项多中心的研究结果表明，胆源性胰腺炎患者出院平均6周行胆囊切除，其因胰腺炎复发再次住院率达13.7%，而住院期间行胆囊切除的患者复发率则较低。该研究结果更倾向于同次住院期间早期行胆囊切除。目前，国内尚缺乏有关胆囊切除时机的研究，但国内学者更多主张于住院期间SAP病情稳定且趋于康复时行胆囊切除。,新指南更新要点,一、AP临床分级：原指南：轻症、重症及暴发性胰腺炎。新指南：轻度、中度、重度。,二、AP临床表现：在原有指南基础上，对AP的局部并发症和全身并发症进行了更详尽的分类及描述:AP的临床症状主要表现为上腹痛，可伴有恶心、呕吐。体征方面: 轻症AP表现为上腹部轻压痛重症AP可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Gullen征等。AP局部并发症主要包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺似性囊肿、包裹性坏死和胰腺脓肿。局部并发症并非判断AP严重程度的依据。AP全身并发症主要包括器官功能衰竭、全身炎症反应综合征（SIRS）、全身感染、腹腔内高压(IAH)或腹脏间隔室综合征(ACS)、胰性脑病(PE)。,新指南更新要点,三、AP的诊断：2013版指南建立了完整的AP的诊断体系，对辅助检查进行了较详细的评价：（一）AP的诊断标准：临床上符合以下3项特征