清华大学领导力研修班课程问卷

清华大学领导力研修班课程报名表个人资料 中文姓名：习惯称呼：性别：口男 口女年 龄：出生日期： 年 月 日身份证号码：口已婚 口未婚 口离婚子女数目： 语言：口普通话 口广东话 口英语 口其它办公电话 ：手机号：传真号码：住宅电话：微信号：E-mail:单位名称：职位：单位地址：邮编：介绍人姓名：介绍人电话：是否参加或接触过教练技术课程？ 是 否课程班次： 课程时间： 课程地点：参加课程的目的： 更接受自己和他人 发掘新的可能 学习如何更有效地沟通 弄清我自己的目标 建立自信 增强我的领导才能 学习去爱自己 增强我的创造力 改善我与别人关系 解决我生命中的问题 放开往事 提高工作效能 做一个更好的家长 找出在别人眼中我是怎样的 其它： 公司情况 （以下资料作为本公司统计研究之用，请标识合适的“”） 服务/零售 电脑/网络 广告/设计 建筑/装饰行业： 电讯/通信 金融/保险 学术/教育 政府机构 制造/工业 航运/运输 投资/地产 其它工作性质： 管理/行政 人力资源/培训 财务/会计 电脑/技术 客户/服务 营销/推广 开发/研究 其它 职位 董事长/董事 总裁/总经理 部门经理 主任 主管 职员 其他公司规模: 50人以下 51-100人 101-500人 501-1000人 1000人以上直接管理 0人 1-10人 11-20人 21-50人下数人数 51-100人 100人以上学历 高中 中专 大专 本科 硕士 博士 其他问 卷这份问卷将协助您在研修班中创造最大效益，请详细并认真回答下列全部问题1请您对自己进行描述（外貌、学历、能力、素质、经历等方面），并对此作出评价？通过本次总裁班，我要学习的是？2请您描述您在企业中的人际关系如何？您想在哪一方面有所突破，以便进一步提升自己的能力。3请您详细描述在您成长过程中对您影响最大的一件事，并简述这件事影响了您怎样的观念？我与团队的关系如何？4、请具体描述您的生活情况目前状况期望达到的目标需要提升的个人素质事业家庭关系朋友关系社会贡献 请提供两位知道您参加总裁班，并于需要时可协助您的人：联络人姓名关系日间联络电话夜间联络电话第一位第二位所有的问卷我们会保密处理。请您详尽坦诚地填写，并于拿到问卷后48小时内回传至邮箱。收到问卷后，我们会与您联系并协助您在进入研修班前做好准备。清华大学领导力研修班健康状况问卷1. 您平均每天睡眠多少时间？ 小时2. 您觉得以上睡眠是否足够？ 足够 不足 基本不足3. 您现在是否酗酒？ 是 否4. 您是否有酗酒习惯？ 曾有 从未有5. 您现在是否需要服用经医生处方会影响神志清醒的药物？是，自 年开始，受影响程度如下： 否6您现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神志清醒的药物？是，自 年开始，受影响程度如下： 否7您曾否接受精神治疗或心理辅导？ 是，自 年开始， 年结束 否8您现在是否患有严重的疾病 例如：（心脏病、哮喘、癫痫病），以致可能影响您在研讨会的参与？有请描述 否9您现在是否怀孕？ 是 否10您是否分娩未足三个月？ 是 否11.您是否正接受精神治疗或心理辅导？是 否12.您是否曾经因为精神病或精神困扰而入院治疗？ 是 否13.您是否被医生诊断因受到情绪困扰或重大压力，而可能严重影响您精神状态和心理稳定？ 是 否假如您在问题7或8的选择是“是”，请咨询医生您是否适合参加自我检视的体验式活动，并请提供医生出具的书面证明以作学校参考。假如问题9至13其中一个选择“是”，表示您现在的健康状况并不适合参加此研修班。声明书 本人自愿参加总裁教练领导力研修班。本人已详细阅读并清楚理解了研修班参加者须知。本人并无参加者须知上列明的各项不能参与研修班的疾病及心理障碍。本人承诺能遵照研修班的基本守则及遵照本研讨会所出的“重要提示”去履行。本人清楚知道，研修班的练习可能会因本人的心理状态不稳定或过往经历引起本人情绪波动，本人愿意承担后果。本人明白研修班期间需要有正常的体力，心理及精神状态；如有疑问，本人会先咨询有关之医生或其他专业人员。本人亦承诺对自己的健康、心理及精神负责。本人所接触到的资料、练习