02脊髓研究生.ppt

第二章脊髓,第一节脊髓的发生（略）,第二节脊髓的位置和外形,一、脊髓的位置位于椎管内，外包被膜上端:平枕骨大孔处连延髓下端:缩窄变细，称脊髓圆锥成人平第1腰椎体下缘新生儿多平第23腰椎之间成人全长：约4245cm，最宽处横径为11.2cm。,终丝：是软膜的延续，起于脊髓末端，止于尾骨，无神经组织，有稳定脊髓的作用。,二、脊髓的外形,脊髓呈前、后略扁的圆柱形，有2个膨大：颈膨大（C4T1）：与上肢的发生有关。腰骶膨大（L2D3）与下肢的发生有关。,前肢发达的动物如猴、猿类颈膨大明显；后肢发达的动物如袋鼠、鸵鸟腰骶膨大明显；四肢退化的动物如蛇类则无脊髓膨大；人类的上肢功能发达，故颈膨大较大。,脊髓表面可见6条纵行的沟裂：前正中裂：较深后正中沟：较浅,前外侧沟1对：连脊神经前根后外侧沟1对：连脊神经后根（有脊神经节）前、后根在椎间孔处汇合成脊神经,后中间沟：位于后正中沟与后外侧沟之间，是薄束和楔束之间的分界沟,第三节脊髓节段,定义：每一对脊神经根相连脊髓的一段脊髓的灰质属于节段性结构。脊神经有31对，故脊髓可分为31个节段,颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节尾髓1节,每个脊髓节段通过一对脊神经支配相应的一个体节。身体的皮肤、肌肉等器官是由胚胎时期的体节发育而来的，所以每一个脊髓节与相对应节段的皮肤（皮节）和肌肉（肌节）等躯体性器官及内脏器官具有一定的神经支配关系，了解这种对应关系，有助于对神经系统疾病的定位诊断。在脊髓的胸1腰3灰质侧角内含有交感神经节前神经元，在骶24灰质中间带内含有副交感神经节前神经元。交感神经和副交感神经属于内脏运动神经。同属一个节段内支配体节和脏器的神经构成体脏反射，这可以得到形态学的支持。熟悉脊髓节段所支配的体节和器官，在针灸的临床实践中具有指导意义。,临床意义,二、脊髓节段与椎骨的对应关系在胚胎3个月前，脊髓和椎管等长，在胚胎4个月以后脊柱的生长速度比脊髓快，形成椎管长，脊髓短的现象。脊髓节段相对椎骨推算举例C1C4与同序数椎骨相对应如第2颈节平对第2颈椎体C5T4比同序数椎骨高1个椎体如第6颈节平对第5颈椎体T5T8比同序数椎骨高2个椎体如第6胸节平对第4胸椎体T9T12比同序数椎骨高3个椎体如第10胸节平对第7胸椎体L1L5平对第1012胸椎体如第3腰节平对第12胸椎体S1Co1平对第1腰椎体S1Co1均平第1腰椎体,临床检查时常以椎骨的棘突对脊髓节段定位,脊髓节段相对椎骨的棘突推算举例C4C8较相应颈椎棘突如第4颈节平对第3颈椎棘突尖高1个T1T6较相应胸椎棘突如第6胸节平对第4胸椎棘突尖高2个T7T12较相应胸椎棘突如第10胸节平对第7胸椎棘突尖高3个L1L5相当于1012如第3腰节平对第11胸椎棘突尖胸椎棘突S1Co1相当于第1腰椎S1Co1均平第1腰椎棘突尖棘突部位,意义：了解脊髓节与椎骨的对应关系，对疾病的定位诊断和治疗以及麻醉平面的定位具有重要的实际意义。,马尾由于脊髓比脊柱短，腰、骶、尾段的脊神经前、后根要在椎管内下行一段距离，才能到达各自对应的椎间孔。上述脊神经根在没有出相应的椎间孔之前，在椎管内围绕终丝下行，仿其形状称为马尾或称为马尾神经。成年人第1腰椎以下已无脊髓，只有浸泡在脑脊液中的马尾和终丝，所以临床上常选择在腰34或腰45棘突之间进行腰椎穿刺，以免损伤脊髓。,第四节脊髓的内部结构,一、灰质（呈“H”形）灰质连合：为中间横行部分中央管：内含脑脊液（CSF），向上通第四脑室，下达脊髓圆锥成终室，成人此管常闭塞。,每侧灰质分为:前角（柱）、后角（柱）和中间带,脊髓的灰质横切面,C8,T6,T3,T12,L2,L5,S2,(二)前角（柱）,前角内主要含多极运动神经元，称前角运动细胞，可分为运动神经元和运动神经元，它们的轴突组成前根，构成脊神经中的躯体运动纤维，支配躯干和四肢的骨骼肌。,1.运动神经元：为大型多极神经元，其轴突占前根纤维的2/3，分布到梭外肌纤维，传递随意运动冲动，引起关节的运动。2.运动神经元：为小型多极神经元，其轴突占前根纤维的1/3，分布到梭内肌纤维，参与肌张力的维持和腱反射的功能。,3.闰绍细胞（Renshawscell）为小型中间神经元，接受运动神经元的侧支，其轴突反过来与同一个或其它的运动神经元的胞体形成突触联系。闰绍细胞释放甘氨酸，对前角运动神经元有抑制作用(反馈抑制)以保证骨骼肌运动的稳定和准确。,脊髓前角运动神经元是锥体系传导路的下运动神经元，也是一部分下行传导束以及后根进入的部分纤维终止的地方，因此有“最后公路”之称。所以，当前角受损时（如脊髓灰质炎，又称小儿麻痹症），由于肌肉失去了下运动神经元的支配，表现为所支配的骨骼肌瘫痪并萎缩，不能作任何随意运动，肌张力低下，一切反射消失，临床上称为弛缓性瘫痪或软瘫。,肌肉萎缩的原因是前角细胞对所支配的肌纤维有营养作用，当运动神经元静息时，仍有少量终板小泡破裂，放出微量乙酰胆碱，在终板后膜引起微小变化，维持肌纤维的正常代谢。当前角被破坏时，肌纤维就会代谢障碍，一般在受损后2周肌肉就会出现萎缩。,“最后运动公路”：即前角细胞接受三方面来的神经纤维(1)皮质脊髓束(2)红核脊髓束网状脊髓束前庭脊髓束橄榄脊髓束中间神经元前角细胞顶盖脊髓束(3)后根进入脊髓的感觉纤维,躯干、四肢骨骼肌,中间神经元,最后公路示意图,（二）中间带（位于前后角之间）,1.侧角（柱），仅见胸1腰3节，内含中间外侧核（为中小型神经元），是交感神经节前纤维的起始核（交感神经的低级中枢）。,2.骶副交感核（骶中间外侧核）：在骶24节，是副交感神经节前纤维的起始核（副交感神经的低级中枢）。3.中间内侧核，位于中间带的内侧部，中央管的外侧，存在于脊髓全长，接受后根传入的内脏感觉纤维。,(三)后角（柱）,后角含多极神经元，称后角细胞。它们接受后根感觉纤维传来的冲动，其轴突有的进入对侧白质形成长距离的传导束（如脊髓丘脑束），有的在脊髓内起阶段内或节段间的联络作用。,后角由后向前从形态上可分为:后角尖后角头后角颈后角底从结构上分为:后角边缘核胶状质后角固有核胸核网状核,1.后角边缘核：位于后角尖部，占脊髓全长，接受后根痛、温和粗触觉纤维，发出轴突经白质前连合交叉到对侧，参与组成脊髓丘脑束。,2.胶状质：位于边缘核的前方，有后根纤维的侧支进入，其轴突分为升、降支，实行节段间联系，为传入信息的整合场所。据研究，胶状质内含有与致痛和镇痛机制有关的神经活性物质及受体。,3.后角固有核：纵贯脊髓全长，在胶状质的前方，占据后角头。接受后根及胶状质发出的纤维，其轴突进入同侧或对侧白质，形成长的传导束（如脊髓丘脑束）。,4.网状核：位于固有核外侧的网状结构中，发出的纤维进入同侧或对侧的外侧索内。5.胸核：又称背核，位于后角基底部的内侧，仅见于C8L3节段，接受后根内侧部纤维，其轴突形成脊髓小脑后束。,（四）脊髓灰质的分层（板层）,根据Rexed等的研究，脊髓灰质可分为10个板层，这些板层从后向前分别用罗马数字命名。,板层：相当于后角尖和头部，是感觉接受区，接受皮肤初级传入纤维及其侧支的终止。发出纤维到节段内和节段间，参与许多复杂的多突触反射通路，并有上行纤维到更高的层面。,板层：位于后角颈部和基底部，接受后根本体感觉初级传入纤维，以及大脑皮质运动区、感觉区和皮质下结构的大量的下行纤维。因此，这两层与调节运动有密切关系。,板层：相当于中间带。胸核、中间内、外侧核均位于此层。,板层：位于前角内侧部，为中间神经元。发出纤维到板层。,板层：为前角运动神经元所在。,板层：位于中央管周围的灰质。某些后根的纤维终于此处,二、白质,由大量的有髓和无髓纤维形成的纤维束组成，可分为三个索：前索后索外侧索白质前连合：位于灰质连合的前方，由左、右交叉纤维组成。,（一）固有束起止均在脊髓，位于灰质的边缘处，分别叫做前、后和外侧固有束。它们在白质内上升或下降若干节段后再进入灰质，具有联系不同节段的功能，媒介节段内或节段间反射。,白质内的纤维束可分为有短的固有束和长的上、下行传导束。,（二）上行纤维束（感觉传导束）后根的纤维进入脊髓时分内、外侧两部分：内侧部为粗纤维，沿后角的内侧部进入后索形成薄束和楔束，主要传导本体觉和精细触觉。外侧部为细纤维，在胶状质的背外侧形成背外侧束（Lissauer束），从此束发出侧支或终支进入后角，主要传导痛、温觉和内脏感觉的信息。,1.薄束和楔束位置：在后索内，薄束位于后正中沟的两侧，楔束在薄束的外侧,起止：两束均来自后根内侧部的粗纤维，薄束起自同侧第5胸段以下脊神经节细胞的中枢突，止于薄束核；楔束起自第4胸段以上脊神经节细胞的中枢突，止于楔束核。这些脊神经细胞的周围突分别至躯干和四肢的肌、腱、关节的本体感受器和皮肤的精细触觉感受器。,纤维定位：由内侧向外侧为骶腰胸颈部的纤维。功能：传导同侧身体的本体感觉（位置觉、运动觉和振动觉）和精细触觉（辨别物体纹理粗细和两点距离）损伤：如后索病变综合征，脊髓梅毒（脊髓痨），损伤平面以下同侧本体觉和精细触觉消失。检查有以下症状；闭目不能确定运动方向，如指鼻实验（+）；闭目站不稳，即闭目难立，行走步态蹒跚；实体觉消失，闭目时，摸不清自己熟悉的物体；振动觉消失等。,薄束,楔束,皮质脊髓侧束,皮质脊髓前束,脊髓丘脑侧束,脊髓丘脑前束,2.脊髓小脑束：向小脑传递非意识性本体觉，小脑依据这些上传信息来调节肌张力和协调运动，可分为脊髓小脑后束和脊髓小脑前束两部分。,（1）脊髓小脑后束：位于侧索周边的后部，主要起自同侧板层的胸核（背核），上行经小脑下脚终于小脑皮质。,（2）脊髓小脑前束：位于脊髓小脑后束的前方，主要起自腰骶膨大的第层的外侧部，大部分交叉至对侧上行，小部分在同侧上行，经小脑上脚终于小脑皮质。,3.脊髓丘脑束,（1）脊髓丘脑侧束：位于外侧索前半部，传导痛、温觉信息，来自对侧后角，即第层和第层中的神经元发出的轴突，经白质前连合交叉至对侧上升组成。,第一级神经元（脊神经节）,第二级神经元（后角细胞）,第三级神经元（背侧丘脑）,白质前连合交叉,（2）脊髓丘脑前束：位于前索，前根纤维的内侧，传导粗触觉、压觉信息，据认为痒觉也由此束传导。,脊髓丘脑束纤维定位：由外侧向内侧依次为：骶、腰、胸、颈和内脏纤维。临床上可以采用选择性的纤维切断术消除难以忍受的疼痛。但内脏痛必须双侧切断，因为它是双向传导的。脊髓丘脑束损伤后：对侧损伤平面12节以下痛、温觉减退或消失。,4.脊髓网状束：位于外侧索，与脊髓丘脑束混杂在一起，起自后角细胞，终止于脑干网状结构，是种系发生上古老的部分，是维持意识和觉醒状态的重要结构。,5.脊髓顶盖束：位于脊髓小脑前束的内侧，脊髓丘脑侧束的前方，位置表浅，其起始与脊髓丘脑束相似，纤维穿至对侧，与脊髓丘脑侧束伴行，止于中脑顶盖（上丘和下丘）。由此传入的冲动是引起头颈转向刺激的来源。,6.脊髓橄榄束：位于顶盖脊髓束的外侧，起始于脊髓各节段后角和中间带，大部分纤维交叉到对侧前索外侧部上升，终止于背侧、内侧副橄榄核，在此中继后投射到小脑。此束传导皮肤感觉和肌、腱的本体感觉。,（三）下行纤维束（又称运动传导束）,它们起自脑的不同部位，直接或间接地止于脊髓前角或侧角，主要功能为支配躯体和内脏活动，调节肌张力和参与脊髓反射等。可分为两大类，即：锥体系和锥体外系。主要有皮质脊髓束、红核脊髓束、前庭脊髓束等。,1.皮质脊髓束：属于锥体系，主要起自中央前回和其他一些皮质区域，下行至延随锥体，大部分纤维（75%90%）经锥体交叉至对侧下降至脊髓的外侧索，称皮质脊髓侧束；少量不交叉的纤维沿同侧脊髓前索下降，称皮质脊髓前束。,（1）皮质脊髓侧束：位于侧索后部，直达骶髓，沿途发出纤维直接或间接地终止于前角细胞。直接与前角运动神经元形成突触联系的主要是支配肢体远端小肌肉的运动神经元。,束内纤维有定位安排：即由内侧向外侧，依次为颈、胸、腰、骶部的纤维，支配颈部、上肢、躯干、和下肢骨骼肌的运动。,（2）皮质脊髓前束：在前索最内侧下行，有交叉和不交叉的纤维终止于对侧和同侧的前角细胞。此束仅存在于脊髓中胸段以上，主要支配颈肌和上肢肌的运动。,由此可见：支配上、下肢肌的前角运动神经元只接受对侧半球来的纤维；而支配躯干肌的神经元则接受双侧皮质脊髓束的支配。当一侧的皮质脊髓侧束损伤后，只出现同侧四肢肌肉瘫痪，尤其是远侧端的肌肉，而躯干肌则不瘫痪。,2.红核脊髓束：在皮质脊髓侧束的前方，起自中脑红核，其纤维交叉至对侧下行，终于灰质的第板层。动物的红核脊髓束比人类的要发达，刺激猫的红核可引起对侧前肢和后肢屈曲。可见此束对支配运动屈肌的神经元有较强的兴奋作用，并可抑制伸肌的活动。,3.前庭脊髓束：位于前索外侧部，起自前庭神经外侧核，终止于第板层。此束主要兴奋同侧躯干和肢体的伸肌，抑制屈肌，在调节身体平衡中起作用。,4.网状脊髓束：起自脑桥和延髓的网状结构，在同侧的前索和外侧索内下行，止于第板层。主要参与对躯干和肢体近端肌肉运动的控制。,5.顶盖脊髓束：位于前索，皮质脊髓前束的前方。起自对侧中脑上丘，止于上颈髓的第层。它兴奋对侧颈肌，抑制同侧颈肌，以完成对视觉和听觉的反射活动。,6.内侧纵束：位于前索，皮质脊髓前束的后方，该束主要起自前庭神经核，也有来自中脑和网状结构中的一些核，主要来自同侧，其上行纤维至诸眼外肌运动核，下行纤维下降至脊髓颈段，止于灰质的板层。其主要作用是把眼球的运动和头颈部的运动协调起来。,第五节脊髓的功能,1、传导功能：脊髓的上、下行纤维束是感觉和运动传导的结构基础2、反射功能躯体反射浅反射（见前）深反射（见前）内脏反射,脊髓损伤的临床表现及解剖学基础,一、脊髓横断和脊髓休克1.定义：脊髓突然被横断并与高级中枢失去联系后，不仅使受损平面以下感觉丧失和运动障碍，而且失去了躯体反射和内脏反射，进入无反应状态，称为脊髓休克。2.临床表现：在横断面以下肌张力降低或消失、外周血管扩张、血压下降，尿便潴留，无病理反射和发汗反射等。3.恢复期：依动物进化程度而异，人的神经系统比较高级复杂，因而休克的时间较长，需要数周至数月不等。由简单到复杂的反射逐步恢复。,4.解剖基础：正常时高级中枢对脊髓有抑制和易化两方面的作用。脊髓横断后，