水气病脉证并治第十四

水气病脉证并治第十四,概述,1.命名：以病机命名气不化水责之肾与膀胱气化功能失职2.概念：因肾不化气，气不化水，水液潴留泛溢周身所致，以水肿为主症的一类疾病。3.内容简介以病之表里虚实，肿势在上、在下为纲妇人病水，当分辨血分与水分黄汗论及与水气病相关的气分病证治可见，其病证范围、思路及内容的综合性及其深广度均有自身特点。,一、成因,（一）脉象推论病机【原文】师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。(19),【解析】沉为水寸口脉寒水相搏病机肺气不宣，肺失治节 (肺) 迟为寒趺阳脉伏水谷不化脾气衰则鹜溏 (脾胃) 胃气衰则身肿少阳脉(三焦)卑男子则小便不利少阴脉(心肾)细妇人则经水不通经为血，血不利则为水，名曰血分 血分的概念 仲景的重要立论,【原文】问曰：病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何故也？去水，其经自下。（20）,（二）血病及水，水病及血,概念：经水前断，后病水，名曰血分。 是指女子因月经闭止而引起的水肿。病因病机：经为血，血不利则为水，名曰血分。 即：血分不通，瘀血阻滞水道特点：血分深而难通，此病难治提示治法化瘀利水 金匮妇人妊娠病篇和杂病篇：当归芍药散代表方 金匮妇人妊娠病篇：桂枝茯苓丸 金匮妇人杂病病篇：大黄甘遂汤,血 分,【解析】,概念：先病水，后经水断，名曰水分。 是指女子因水气病而引起月经闭止。病因病机：水病及血，水液阻滞血道。特点：水病浅而易行，此病易治。治法：去水，其经自下。,水 分,（三）气分病致水肿的治疗原则,【原文】（30）【提示】,气 分 病,病因病机：阳气衰微，大气不转。特点：气病与水病可互相影响和转化。治则：阴阳相得，其气乃行， 大气一转，其气乃散。提示治法：调营卫，转大气,二、分类与辨证,（一）四水 1.风水【原文】 师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。(1) 寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。(3),命 名：内有水气，外感风邪病因病机：风邪阻滞肺卫，肺失宣降而病水脏腑辨证：肺病 性：表中之表病 势：起病急骤，变化迅速脉 证：,风水,风水脉证：其脉自浮寸口脉沉滑者病位在表，中有水气 病因与外感风邪有关外证骨节疼痛，恶风，有热初起见表证当有身体痠重，四肢浮肿面目肿大肿起于颜面 病机风邪与水湿犯上，潴留胸颈以上视人之目窠上微拥，如（蚕）新卧起状目窠先肿或肿甚 病机脾不制水，水气上泛 按其手足上，陷而不起者水气迅速泛溢四肢 发病具有风邪致病特点其颈脉动，时时咳风水与肺有关,2.皮水,【原文】 师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。(1) 里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。（5）,皮水,命 名：指皮里之水，与外感湿邪有关病因病机：脾失健运，肺失通调，水气潴留于皮中脏腑辨证：脾、肺病 性：表中之里病 势：起病较缓脉 证：,皮水脉证：其脉亦浮其脉沉病位在表，水在皮中 病因与外感湿邪有关里水者，一身面目洪肿，小便不利，故令病水 指皮里之水，因脾、肺气虚导致周身及面目水肿外证胕肿，按之没指以下肢（足踝）先肿或肿甚不恶风与风邪无关，起病较缓 发病具有湿邪致病特点其腹如（鼓）故无腹水 病机湿阻脾络，水在皮肤、四肢不渴里无郁热当发其汗指皮水与风水均属病在表，当因势利导。,3.正水,【原文】 师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。(1),正水,命 名：正因气不化水所致，以水肿为主症病因病机：肾阳衰弱，水气停蓄脏腑辨证：肾（肺或脾）病 性：里中之表脉 证：其脉沉迟沉主水，迟主寒外证自喘水气较重，肺失肃降 病因可由风水、皮水失治、误治迁延而来 病机肾阳衰弱，气不化水补出：浮肿、腹满水气内停，腹水胀大发病缓慢，肿势明显，正气不足，预后欠佳,4.石水,【原文】 师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。(1),石水,命 名：因水血瘀阻，凝结于下焦，少腹坚硬胀满如石得名病因病机：阴寒凝聚下焦，结于少腹脏腑辨证：肝、肾 病 性：里中之里脉 证：其脉自沉（补出：浮肿，身体肿重）脉得诸沉，当责有水，身体肿重。（10） 病机阴寒水气，凝结下焦外证腹满腹满如石，面色晦暗 病机肝失疏泄，肾气虚衰，水血瘀阻不喘下焦水甚，责之肝肾病情危重，腹水难消，正气虚衰，预后不良,水势严重，病情危重,三、治法,（一）利小便、发汗【原文】 师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。（18）,诸有水者泛指一切水气病腰以下肿病 位：在下、在里 属 性：阴 脏腑辨证：肾与膀胱当利小便治 法：利小便 理论依据： 素问汤液醪醴论：“洁净府” 素问至真要大论：“在下者，引而竭之”,【解析】,腰以上肿病 位：在上、在表 属 性：阳 脏腑辨证：肺当发汗乃愈治 法：发汗 理论依据： 素问汤液醪醴论：“开鬼门” 素问至真要大论：“在表者，汗而发之”适应证：阳证、实证因势利导,【临床应用】,（二）攻下逐水,【原文】 夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。（11）,【提示】主症：目下有卧蚕，面目鲜泽 其人消渴 水气郁遏阳气，气不化津 或气郁化热伤津 小便不利病水腹大阳不化水，郁结积滞脉象：脉伏其脉沉绝者水势加剧，阻遏脉道有水，可下之水气偏盛，正气未虚者，急则治标，攻下逐水 理论依据：素问汤液醪醴论：“去菀陈莝”适应证：实证、重证，正气未衰者,【临床应用】,四、证治,（一）风水 1.风水表虚【原文】 风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。（22）,【解析】异病同治：不同疾病 因病机相同：风邪客表，表虚卫气不固 肺失宣降，水湿泛溢肌表。 证候相同：水湿在表表虚 症见脉浮身重，汗出恶风 鉴别点： (汉防己利水消肿) 风水表虚以面目肿，按其手足上，陷而不起为特征 风湿表虚以关节疼痛为主症。(木防己祛风止痛) 故治法相同。 方药：防己黄芪汤益气固表，利水消肿 腹痛加芍药通血痹，缓急止痛,【临床应用】,2.风水夹热,【原文】 风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。（23）,【解析】风水恶风，脉浮因风致水，初起在表一身悉肿水为风激，泛滥四溢（不）而渴风邪化热伤津续自汗出里热迫津外泄无大热因热随汗泄，肌肤无大热【方药】越婢汤主之 麻黄、生姜发越水气 石膏兼清郁热 草、枣和中益气恶风者加附子一枚温肾助阳风水加术四两健脾除湿【功效】发越水气，兼清郁热,【按语】,风水表虚证与风水夹热表实证的鉴别,（二）皮水,1.皮水夹热【原文】 里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。（5）,【解析】,里水者，一身面目洪肿，其脉沉小便不利，故令病水假如小便自利，此亡津液，故令渴也 示津液已伤，不可用此方 与消渴病鉴别诊断 【方药】越婢加术汤主之 越婢汤发越水气，兼清郁热 白 术除肌表之湿【功效】发越水气，逐湿清热,皮里之水，责之脾、肺,【临床应用】,2.皮水表实,【原文】 里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。（25）,【解析】里水当有一身面目洪肿，脉沉，小便不利症。从方测证（症） 皮水夹热者越婢加术汤 (功效同上) 属表实无汗，又无郁热者甘草麻黄汤 麻黄发汗宣肺利水 甘草和中补脾 【功效】发汗宣肺，利水和中,3.皮水阳郁,【原文】 皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。（24）,【解析】皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中当有首条所述皮水脉证 病机脾不运水，四肢浮肿四肢聂聂动者指四肢肌肉肿处有轻微跳动之感 病机水湿阻遏阳气，卫气与水气相争,【方药】防己茯苓汤主之 防己 黄芪 桂枝 茯苓 甘草调药，协黄芪以健脾 脾旺有利于制水 肾水不致于泛溢【功效】通阳化气，表里分消,走表行水，行皮中水气通阳行痹，鼓舞卫阳通阳化水，从小便而去,表里分消,【按语】,防己黄芪汤与防己茯苓汤证治鉴别,（三）气分病 概念：由阳虚阴凝，大气不转所致心下坚，大如杯盘，恶 寒身冷，骨节疼痛为主症的一类疾病。 证治：,1.阳虚阴凝【原文】 气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。（31）,【解析】气分，心下坚心下痞坚 病机阳虚阴凝，大气不转，水饮停聚心下大如盘，边如旋杯，水饮所作比喻法，示腹水范围如杯如盘,从方测证（症）：尚有手足逆冷，腹满肠鸣，恶寒身冷，骨节疼痛，四肢麻木不仁，舌淡苔白，脉沉迟等。【方药】桂枝去芍药加麻辛附子汤桂枝汤去芍药去其酸敛之性，以利气机，行水饮麻辛附子汤助阳温经发汗全方令阳气振奋，“大气一转，其气乃散”【功效】温阳散寒，通利气机，宣行水饮,【临床应用】,2.脾虚气滞,【原文】心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。（32）,【解析】(气分) 省文法心下坚，大如盘，边如旋盘病在中焦兼见脘腹痞满而胀，食后胀甚【病机】脾虚气滞，失于转输水饮所作水饮痞结于心下【方药】枳术汤主之枳实行气消痞白术健脾化饮【功效】行气散结，健脾化饮,【按语】1.本方为行气利水、消法之代表方。2.药理研究,五、预后,【提示】水病脉出者，死：脉出：为盛大无根之脉，指脉暴出，上有而下绝无。病机：阴盛格阳，真气涣散之征。因脉证不符，故预后不良,【原文】脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者，死。（10）,小 结,概述：一、成因 脉象论述病机(涉及肺、脾胃、心肾、三焦膀胱等) 血分、水分、气分概念、病因病机、特点、治法二、四水分类与辨证 风水 皮水 概念、病因病机、脏腑辨证 石水 病性、病势、脉证 正水三、治法：利小便、发汗；攻下逐水“开鬼门，洁净府”“去菀陈莝”,四、证治 风水表虚证防己黄芪汤益气固表，利水消肿 风水夹热证越婢汤发越水气，兼清郁热 皮水夹热