原发性肾小球疾病概述.ppt

肾小球疾病概述及肾小球肾炎,杭州师范大学医学院内科教研室徐刚,教学安排与要求,学时：5h目的：掌握原发性肾小球疾病的临床分型及慢性肾小球肾炎、IgA肾病、肾病综合征的临床表现、诊断和治疗；了解发病机理、病理分型及鉴别诊断。重点：原发性肾小球疾病的临床分型，慢性肾小球肾炎、肾病综合征、IgA肾病的临床表现、诊断和治疗。难点：原发性肾小球疾病的发病机理及病理分型。,一、概述（1）,定义病因分类发病机制临床表现,1.1定义,肾小球疾病多种病因通过免疫机理和/或非免疫机理所导致的以双侧肾小球广泛损害为病理基础，蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压和氮质血症等为主要临床表现的一组肾脏疾病。临床上常将其分为原发性、继发性和遗传性三大类，大部分属原发性。,1.1定义,原发性肾小球疾病系指原发于肾小球损害所导致的具有不同程度的蛋白尿、管型尿、血尿、高血压、水肿、贫血及肾功能损害等临床表现的一组非感染性疾病。,1、概述,定义病因分类发病机制临床表现,1.2病因,本组疾病的病因尚不完全清楚，现认为与感染（细菌、病毒、原虫等）、遗传因素等有关。,1、概述,定义病因分类发病机制临床表现,1.3分类,肾小球肾炎指临床上有血尿、高血压、肾功能损害等炎症表现的肾小球疾病。肾小球肾病指临床上有大量蛋白尿、低蛋白血症等肾病表现，而无前述炎症表现的肾小球疾病。,1、概述,定义病因分类发病机制临床表现,1.4发病机制,现认为有三：免疫反应1、体液免疫（原位免疫复合物性肾炎和循环免疫复合物性肾炎）2、细胞免疫异常,原位免疫复合物性肾炎IC在肾脏局部形成肾小球基底膜上皮细胞侧有IC沉积,循环免疫复合物性肾炎IC在血循环中形成肾小球系膜区和/或内皮细胞下有IC沉积,病变转归,肾小球系膜细胞清除单核-巨噬细胞或中性粒细胞吞噬病变恢复,IC持续存在或继续沉积和形成，机体产生针对肾小球内IC中Ig的自身抗体病变持续和进展,细胞免疫,证据：微小病变型肾病、局灶节段性肾小球硬化等肾小球疾病并无明显的体液免疫反应的表现肾小球中浸润的细胞毒性T细胞可直接攻击肾小球固有细胞，CD4+T细胞可通过分泌大量的炎症因子，加重肾小球的组织损伤一些肾小球疾病的肾间质中常有大量T细胞浸润,炎症细胞和炎症介质：（1）炎症细胞包括浸润的中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等和肾脏固有细胞如肾小球上皮细胞、内皮细胞、系膜细胞，肾小管上皮细胞和肾间质成纤维母细胞；,（2）炎症介质包括补体、凝血与纤溶因子、血管活性物质，各种细胞/生长因子（TGF、PDGF、FCF、IL1、TNF等）和活性氧自由基。,凝血与纤溶性肾损伤（肾小球毛细血管内微血栓形成）非免疫性损害（持续高血压、蛋白尿、高脂血症、缺硒等）,1、概述,定义病因分类发病机制临床表现,1、蛋白尿定义蛋白尿：正常人尿中含有微量蛋白质，平均为40mg80mg/d，最高150mg/d。如果尿中蛋白含量150mg/d或尿蛋白/肌酐200mg/g则称为蛋白尿。微量白蛋白尿：24h尿白蛋白排泄在30mg300mg/d或尿白蛋白/肌酐比值在17250mg/g（男）或25355mg/g（女）,形成机制,1、肾小球滤过膜损害；2、滤过膜所带电荷改变；3、肾小球血流动力学改变。,分类生理性蛋白尿病理性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿组织性蛋白尿,蛋白尿的分度：重度蛋白尿3.5g/d，提示肾小球滤过膜的通透性，见于各种肾小球疾病引起的肾病综合征。中度蛋白尿在1.03.5g/d，见于各种肾小球肾炎及严重的肾间质疾病。轻度蛋白尿1.0g/d，见于小管间质疾病、肾小动脉硬化、隐匿性肾炎、生理性蛋白尿等。,2、血尿定义镜下血尿：尿中红细胞（离心）3个/高倍视野或尿中红细胞（非离心）1个/高倍视野；肉眼血尿：当每升尿液中混有1毫升血液时，尿呈洗肉水样，称为肉眼血尿。,分类肾小球性血尿非肾小球性血尿混合性血尿,肾小球性血尿A、多形型（尿中红细胞数在3.08.0106/L，变形红细胞80%，尤其是棘红细胞5%）；B、尿红细胞容积分布曲线呈非对称性曲线，其峰值上的红细胞容积静脉红细胞分布曲线的峰值；,肾小球性血尿的形成机制肾小球基底膜断裂血管内压力挤压红细胞受损小管内不同渗透压、PH红细胞变形、缩小，甚至破裂肾小球源性血尿,3、水肿是肾脏疾病最常见的表现。（1）发生机理肾炎性水肿球-管功能失衡/肾小球滤过分数肾病性水肿低蛋白血症继发性醛固酮和抗利尿激素分泌原发于肾内的钠水潴留因素,（2）表现眼睑、头皮等组织疏松部位及全身水肿甚至引起胸腹水；可伴血压升高、甚至心衰。（3）注意水肿与病变程度并不成正比，不能作为判断预后和疗效的重要指标。,4、高血压为肾脏疾病最重要的表现之一，是肾脏病进行性发展的重要非免疫性因素之一。病因主要由于肾动脉阻塞和肾实质损害引起。,机理（1）容量依赖型（90%）；（2）肾素依赖型（10%）；（3）肾脏降压物质活性，参与肾素依赖型；（4）可交换钠与肾素之间的关系异常，参与容量依赖型。,5、贫血肾脏疾病发展至肾功能不全时（BUN10.7mmol/L,Cr177umol/L），即可出现贫血。贫血的原因主要有：EPO生成减少毒素抑制骨髓红细胞寿命缩短。,6、肾功能损害各种肾脏疾病（如急性、急进性以及CKD）进行性发展，导致有功能的肾单位进行性毁损，终致失代偿时均可出现肾功能损害。,二、原发性肾小球疾病的分型,临床分型病理分型,2.1临床分型,1、急性肾小球肾炎2、急进性肾小球肾炎3、慢性肾小球肾炎4、隐匿性肾小球疾病（无症状性血尿及/或蛋白尿）5、肾病综合征,2.2病理分型,1、轻微肾小球病变（含微小病变病）2、局灶节段性肾小球病变（含局灶节段性增生性肾炎和局灶节段性肾小球硬化）3、弥漫性肾小球肾炎（1）膜性肾病（2）增生性肾炎（含系膜增生性肾炎、毛细血管内增生性肾炎、系膜毛细血管性增生性肾炎、致密沉积物性肾炎和新月体性肾炎）（3）硬化性肾小球肾炎4、未分类肾小球肾炎,三、慢性肾小球肾炎（Chronicglomerulonephritis,CGN）,3.1概述,定义CGN是指由多种病因引起的具有肾小球硬化、肾间质纤维化及肾体积缩小等病理特征及病程长、缓慢进展、不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压及肾功能损害等临床特点的一组肾小球疾病。,病理类型系膜增殖性肾炎（国内常见）局灶节段性肾小球硬化膜增殖性肾炎膜性肾病,多发生于青壮年，2040岁为最多，男女之比=23：1。病程常迁延不愈1年以上，多数预后差，目前仍是CRF最常见的病因（在中国）。,3.2病因及发病机理,见前述,3.3病理,1、肉眼观：（三变）体积变小质地变硬（纤维化）变形（细小颗粒性固缩肾）,2、镜下观：主要特征是（1）肾小球广泛纤维化和玻璃样变、球囊粘连及新月体形成、残存肾小球代偿性肥大；,（2）病变肾小球的肾小管萎缩，基膜增厚、代偿性增粗、增大；（3）肾间质纤维化、淋巴细胞浸润；（4）系膜增殖、基质增多；（5）肾小动脉纤维化。,3、4临床表现,1、一般特点：（1）缓慢、迁延、时重时轻；（2）早期可表现为头昏、乏力、食欲不振、精神差等非特异性全身性症状。肾功能逐步，后期可出现贫血、视网膜病变和尿毒症；,（3）病程中可因上感等诱发急性发作；出现类似急性肾炎的表现，部分病例可有自动缓解期；（4）少数病人可由急性肾炎迁延不愈或隐匿性发展所致。,2、主要表现：（1）水肿：程度不一、时重时轻。主要与球管失衡、低蛋白血症相关，继发性醛固酮增多和心力衰竭为加重因素。,（2）高血压：部分病人以高血压为首发或突出表现，多为持续性中、重度（BP在160180/90110mmHg）。常伴有眼底改变（动脉硬化）。持续性高血压是重要的非免疫性肾损因素，可致肾功能恶化、肾小球硬化。,（3）肾功能不全：肾小球滤过功能，表现为Ccr、Cr和BUN；肾小管功能，表现为夜尿多、尿比重及尿渗透压等。其肾功能可因低血容量、感染、应用肾毒性药物、电解质紊乱、持续性高血压等可逆因素的作用而进行恶化，表现为尿毒症。称“Acuteonchronic”,（4）尿检异常：必有不同程度的蛋白尿和/或血尿和/或管型尿及固定的低比重尿（1.015以下）（5）B超：示慢性肾实质损害（双肾体积缩小、皮质变薄、皮髓质分界不清、皮质回声增强）,3.5诊断与鉴别诊断,1、诊断：凡具备典型肾炎综合征表现迁延不愈1年以上，且能排外其他肾脏病及全身性疾病肾损害时，诊断即可成立。为了指导治疗、判断预后，应立争作出病理诊断。,2、鉴别诊断（1）AGN（Acuteglomerulonephritis）本病常有以下特点与CGN相鉴别A、多有明确的潜伏期（即感染后13周方出肾炎综合征表现；B、多无贫血、低蛋白血症及持续的氮质血症；C、常有血清CH50、C3、备解素下降，且多于6周内恢复正常。部分病人有血清CIC阳性。D、B超示双肾体积正常或增大、皮质无变薄。,（2）高血压肾动脉硬化症：本病常有以下特点与CGN相鉴别：A、多发生于50岁以上；B、高血压发生在蛋白尿以前；C、贫血、低蛋白血症相对较轻，尿蛋白少，持续性血尿及红细胞管型罕见；D、贫血的程度与肾功能受损的严重程度不相一致；E、常伴视网膜、心、脑血管病变。,3、6治疗,目的设法防止或延缓肾功能进行性减退。1、一般性治疗休息重体力活动暂时肾缺血蛋白尿、血尿、管型尿、肾功能损害加重，故凡水肿、高血压、大量蛋白尿、肾功能损害者均应适时休息。同时避免受寒与感冒，不使用肾毒性药物。盐水肿和高血压者应限制盐的摄入（3g/d）。,蛋白质现认为低蛋白饮食可降低肾小球内“三高”，延缓肾小球硬化。因此，即使CGN患者肾功能无损害也应给予低蛋白饮食（0.50.8g/kg.d）,同时予以低磷（600800mg/d）、高热量饮食（146.54KJ/kg.d）。对氮质血症者辅以EAA或-KA治疗。,2、对症治疗：（1）利尿消肿（2）降压目前认为高血压是导致CGN肾功能进行性发展的重要非免疫因素之一，故应设法将血压降至理想水平。现认为理想水平是130/80mmHg。,原则：轻度高血压（140159/9099mmHg）休息、限盐、利尿；中度高血压（160179/100109mmHg）利尿剂降压药；重度高血压（180/110mmHg）利尿剂两种以上降压药。常用药物：CCB/ACEI/ARB/B,（3）纠正贫血：补充铁剂，输血，注射EPO。（4）降低蛋白尿：ACEI、ARB,3、抗凝降粘治疗：现认为凝血与纤溶障碍在慢性肾脏病发生与发展中起重要作用，多数CGN患者体内存在高凝与高粘状态。常用药物有肝素、低分子肝素、尿激酶、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶、阿斯匹林、潘生丁等。,4、糖皮质激素及细胞毒药物：CGN是否应用