急性脑梗死的溶栓及抗栓治疗

急性脑梗死的溶栓及抗栓治疗,通州区人民医院神经内科黄 进,流行现状,全国每年新发脑卒中约200万人：每年死于脑血管病约150万人 存活患者中，致残者约占40。30天和5年的死亡率分别为17%和40%。全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100亿元以上 脑梗死约占全部脑血管病的70%,脑卒中危险因素,不能干预的因素：性别、年龄、人种、种族、镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传能改变的因素: 1.个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、肥胖、饮食结构不合理； 2.高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和口服避孕药等,动脉粥样硬化形成,危险因素 吸烟 高血压 高脂血症 其他(糖尿病, 凝血功能异常,高半胱氨酸血症等。),脂质斑块,动脉粥样硬化斑块,动脉粥样硬化血栓形成: 病理过程,阻塞,急性事件,栓塞,慢性缺血,动脉粥样硬化斑块,斑块产生裂隙或完全破裂,血栓与粥样斑块融合,血栓脱落,稳定性斑块,血栓形成,冠状动脉疾病,脑血管疾病,外周动脉疾病,3.8%,11.9%,3.3%,症状性粥样硬化的分布,3.8%,11.9%,3.3%,急 性 期 治 疗,治疗原则： 防止血栓进展 减少梗死范围 调整血压 防治并发症,急性期治疗,急性期治疗,改善脑血循环,神经保护,中医中药,其他疗法,临床应用研究较多且取得较大进展,溶栓治疗: rt-PA、UK降纤治疗: 东菱迪夫、降纤酶抗凝治疗: 低分子肝素、华法林抗血小板治疗: 阿斯匹林、氯吡格雷、噻氯匹定,溶 栓 治 疗,溶栓只有一条最简单的原则：“Time is Brain”参与溶栓小组的所有成员在任何时间都必须牢记这一原则,溶 栓 药 物,第一代：链激酶(SK)、尿激酶(UK)第二代：重组组织型纤溶酶原激活物;tPA、rtPA、单链尿激酶纤溶酶原激活物(sCUPA)第三代：抗体靶向溶栓药； 抗血小板膜受体靶向溶栓药物 阿太普酶与尿激酶的突变体 从动物(如吸血蝠)或细菌(如金葡菌)中提取物；葡激酶,溶栓治疗推荐意见,对缺血性脑卒中发病3 h内(1级推荐，A级证据)和345 h(级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证、禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗,rtPA 0.9 mgkg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者(级推荐，A级证据),中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,溶栓治疗推荐意见,发病6h内缺血性卒中的患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证、禁忌证严格选择患者,尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200m1，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者(级推荐，B级证据),中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,溶栓治疗推荐意见,可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(1级推荐，C级证据)。,发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(级推荐，B级证据),中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,溶栓治疗推荐意见,由后循环大动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。,虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行，避免时间延误(级推荐，C级证据)。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,动脉溶栓,动脉溶栓VS静脉溶栓,动脉溶栓可显著提高局部溶栓药物浓度，增加药物与栓子接触的速度，减少药物使用量使用微导丝可机械性破碎栓子，加速血栓溶解速度可显著提高溶栓效果，减少全身副作用，缩短溶栓时间非随机性研究示动脉溶栓血管再通率高于静脉溶栓，约50%-71%（静脉内溶栓47-50%）不足介入准备操作花费时间可能会抵销一部分治疗效果,1、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管，静脉溶栓也可取得好的效果2、主干血管闭塞等严重致残性中风动脉溶栓明显优于静脉溶栓3、由于手术、溃疡等静脉溶栓禁忌的患者可考虑动脉溶栓4、超过静脉溶栓时间窗但CT(-)，可考虑动脉溶栓,动脉/静脉溶栓选择,降 纤 治 疗,纤维蛋白在血栓形成初始过程中的作用,将纤维蛋白原转换成可溶性的纤维蛋白，从而降低了纤维蛋白的血浆浓度，使血栓形成的底物减少,降纤治疗,降纤治疗,2000年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验（n= 2244）显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病6h内效果更佳但纤维蛋白原降至1.3 g/L以下时增加了出血倾向,2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入1053例发病12h内的患者治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度增高治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显增加推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（级推荐，B级证据）,降纤治疗,抗血小板治疗,抗血小板治疗,ADP,氯 吡 格 雷,阿司匹林,血栓栓子,血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集,血栓栓子的形成,3,抗血小板治疗的药物,（1）环氧化酶抑制剂:如阿司匹林、磺吡酮等（2）血小板膜受体拮抗剂 1）血小板ADP受体拮抗剂:如噻氯匹定、氯吡格雷。 2）血小板GPb/a受体拮抗剂:如阿昔单抗、替罗非班等。 3）血小板GPb受体拮抗剂、血小板血清素受体拮抗剂及血小板凝血酶受体拮抗剂等（3）增加血小板内环腺苷酸（cAMP）的药物：PGI2、前列腺素E1及衍生物、双嘧达莫、西洛他唑等,中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验研究了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险,抗血小板,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,抗 凝 治 疗,抗 凝 治 疗,Cochrane系统评价纳入24个RCT共23 748例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂Meta分析显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率随访期末的残疾率亦无明显下降降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎-基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效3h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90 d时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法,凝血酶抑制剂，如阿加曲班（argatroban），与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高，提示安全,抗 凝 治 疗,抗 凝 治 疗,适应征： 1、TIA 2、进行性脑缺血性卒中 3、椎-基底动脉血栓形成 4、反复发作的脑栓塞 5、房颤的卒中预防,抗凝,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,出血转化,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,脑梗死的预防,积极加强社区宣传预防脑血管病的预防措施 一级预防脑血管病的各种危险因子重点是：高血压、动脉硬化、高脂血症、糖尿病、心脏病,二级预防心源性栓塞的抗栓治疗,心房颤动对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.03.0（I级推荐，A级证据）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，A级证据）,（一）抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的应用对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）,二级预防非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗,抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50325 mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）,二级预防非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗,不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）,二级预防非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗,（二）抗凝药物在非心源性缺血性