肺结核的诊断与治疗

肺结核的诊断与治疗,浦东新区肺科医院龚惠莉2013.06.15,病原学,结核分枝杆菌复合群MTC 结核分枝杆菌 牛分枝杆菌 非洲分枝杆菌 田鼠分枝杆菌,结核分枝杆菌特点,结核分枝杆菌对外界抵抗力较强： 在阴湿处能生存5个月以上，但在阳光下暴晒2小时，5%12%甲酚皂（来苏儿）溶液接触212小时，70%酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，即可被杀灭。最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的容器。,病灶中生长速度不同的结核分枝杆菌菌群,A群：生长繁殖旺盛，存在于细胞外，致病力强，传染性大，多在疾病的早期活动性病灶内，空洞壁内或空洞内，易被抗结核药物所杀灭，尤以异烟肼效果最好，起主要杀菌作用，链霉素及利福平亦有效，但不及前者。,病灶中生长速度不同的结核分枝杆菌菌群,群：为细胞内菌，存在于巨噬细胞内，细菌得到酸性细胞质的保护能够生长，但繁殖缓慢。吡嗪酰胺在PHRFPSMPZA,RFP-hinh 24hh,PZA INH,机体免疫功能,B菌群 C菌群,A菌群,D菌群,第一线抗结核药,全效杀菌剂 异烟肼 利福平 链霉素 半效杀菌剂 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 抑菌剂 氨硫脲,化学治疗可分为三个阶段,第一阶段：治疗12周，A菌群（PH7.0供氧良好） 传染性 H R S第二阶段：治疗12月，B菌群（巨噬细胞内及炎症组织） Z R C菌群（致密的低氧的干酪组织）第三阶段：治疗36月或89月，杀灭极少数持续菌,统一标准化学治疗方案,I类病人,2EHRZ/6HE,2EHRZ/4HR,2EHRZ/4H3R3,2SHP/10HP,统一标准化学治疗方案,II类病人,2SEHRZ/1HREZ/5H3R3E3,2SEHRZ/1HREZ/5HRE,2SEHRZ/6H3R3E3,2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3,抗结核治疗疗程较长的原因,病理及细菌学特征：干酪灶、空洞、大量细菌对药物欠敏感的持留菌的存在宿主的免疫系统不能有效杀灭病灶内的非复制菌群,6个月短程化疗方案的复发危险因素,治疗前肺内有空洞性病变，病变广泛治疗前大量排菌强化治疗2个月末痰培养仍阳性化疗方案中未含PZA或RFP未接受督导治疗（DOTs，直接观察下短程化疗）并发肺外结核原发耐药病例合并糖尿病、HIV/AIDS、矽肺等每周一次间歇治疗（BIW、TIW）,对复治方案的异议,2HRZES/6HRE 2HRZES/6H3R3E3 3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3 对初治耐药或获得性耐药而导致治疗失败或复发的复治病例疗效是不满意的，应根据药敏结果加用3种敏感药物,化疗失败的原因,不合理用药（Patients non compliance）不合理方案（Doctors non compliance）药物毒副反应原发耐药与起始耐药免疫缺陷药物吸收差（胃肠功能差）药物不能充分进入病灶组织,药物毒副反应,结核病化疗过程中，药物引起的不良反应比较常见，可累及各个器官系统，表现形式多样，可以是比较轻微的不需要处理但可导致化疗终止甚至危及生命,我们要高度重视。,常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,抗结核药物毒副反应的处理原则,1、 用药前，要了解病人的疾病史、过敏史、要作肝肾功能、血常规等检查。 2、 向病人说明用抗结核药物可能出现的副反应及其处理方法。,抗结核药物毒副反应的处理原则,3、 毒副反应轻微的病人应在医生的观察指导下继续用药，同时给予对症处理。 4、 口服抗结核药物应晨间空腹、顿服，如病人对药物耐受性较差，可由结防医生决定将空腹、顿服药改为饭后服用或分次服用。,抗结核药物毒副反应的处理原则,5 、如毒副反应较重，应嘱病人到结防机构就诊，经临床观察停用副反应的药物。但不得自行任意改变化疗方案。,抗结核药物毒副反应的处理原则,对以下病人抗结核药物应慎用： 1）如有肝脏疾病（包括乙肝表面抗原阳性者），长期酗酒者，对利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺都应慎用。 2）对有肾脏疾病者，链霉素、卡那霉素、卷曲霉素应慎用。吡嗪酰胺也应慎用。,抗结核药物毒副反应的处理原则,3）对有精神史或癫痫病人，异烟肼最好不用。 4）对老人病人药物量取成人量的2/3较合适。 5）儿童最好不用乙胺丁醇。 6）孕妇不用利福平。 7）肥胖者不能完全按公斤体重用药。,肝功能损害及处理,轻度肝损害： 即ALT2ULN，又无症状者，可在保肝治疗下，继续原治疗药，密切观察、及时复查肝功。如果症状明显，或复查后ALT持续升高，或出现黄疸，均应停药，予以保肝治疗。待肝功恢复正常后，可继续用药。,重症肝损害的处理,1.去除病因,立即停用一切可导致肝损害的药物。2.促进黄疸消退,早期应用糖皮质激素,可减轻过敏反应；可防止因胆汁淤积造成的肝细胞缺氧性坏死。有并存病，如乙肝、糖尿病等，权衡利弊后使用，后者需要时，可加大胰岛素剂量。,重症肝损害的处理,加速肝细胞解毒,促进肝细胞恢复. 易善福(肝得健)：可提供高剂量容易吸收利用的高能“必需”磷脂。用法：易善福5ml+5% GS 5ml/静注 1-2次/d。 （2）甘利欣：为甘草有效成分的第三代提取物，具有很强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。用法：甘利欣150mg +10% GS 500ml/静滴 1次/d。,重症肝损害的处理,（3）谷光甘肽（阿拓莫兰） 可作为肝脏解毒药用于多种肝脏疾病的辅助治疗。用法：阿拓莫兰1.2 +5% GS 500ml/静滴 1次/d。 以上三种药物可酌情选用1-2种。,新药开发是结核病治疗未来的主体,微生物的耐药性往往伴随着抗生素的应用而不断增强，尤其是在抗生素应用不当时更易发生,预防,世卫指出：“对于年感染率较高的发展中国家，在儿童结核病的预防方面以及早进行卡介苗接种为宜”，认为卡介苗接种仍然是结核病控制措施之一，并纳入扩大计划免疫规划（EPI)之中，使之成为常规预防接种的四苗之一，但趋向于不再复种卡介苗。由于卡介苗预防效果的有限性，科学家们也一直在寻找新的、高效疫苗。最近的研究结果表明，基因疫苗有望取得关键性突破。,展望,当前肺结核的诊断、治疗和预防尚有六大发展空间。1、传染源的快速发现：菌（涂）阳肺结核的诊断手段落后，尤其是涂片技术原始，不利于传染源的快速发现。 2、减少菌（涂）阴肺结核的过诊和漏诊的发生几率：目前尚缺乏特异性强的菌（涂）阴肺结核的诊断手段。 3、研发超短程少药联合的初治肺结核化疗方案：标准初治化疗方案用药时间较长，药物联合较多，因此而引发的药物不良反应的概率较高，患者的依从性较低。4、标准复治肺结核化疗方案存在较明显的缺陷：现有的标准复治肺结核化疗方案并不能覆盖所有类型的复治肺结核，其后果将加剧耐药的产生。因此，加强对复治化疗方案的研究，不失为事半功倍的良策。5、慢性排菌性肺结核的处理乏术：慢性排菌性肺结核尤其是其中的XDR-PTB，处理上难度极大。一是要从源头上阻止其发生，二要加紧开发新型抗结核药物，三是迫切需要加强对这类病人的管理，以减少对社会的危害。6、研发新型疫苗：BCG不能有效的预防肺结核的发生。相信随着分子生物学的发展，比较基因组学一定能找出既不影响免疫学判断，又优于BCG的结核菌候选抗原基因，并人工合成用于制备疫苗。对于预防结核病，实现一次免疫、终生受益的愿望不会太遥远了。,谢谢,是非题,结核分枝杆菌菌群中D菌群是休眠菌，是日后复发的根源。（ ）肺结核病的化学治疗基本原则：早期，联合，适量，全程，规律。（ ）牛型结核杆菌对人体没有治病性。（ ）结核分枝杆菌对外界抵抗力较强，但不耐热。（ ）肺结核诊断的金标准是胸片有结核病灶。（ ）,选择题,1 对结核分枝杆菌菌群中A菌群起早期杀菌作用的是（ ）A 异烟肼B 利福平 C 吡嗪酰胺 D乙胺胺醇2 抗结核药物副反应中可引起视物模糊的是（ ）A 异烟肼B 利福平 C 吡嗪酰胺 D乙胺胺醇结核杆菌对人体主要的传播途径是（ ）A 空气传播B 消化道传播C 接触传播D血液传播,选择题,1 对结核分枝杆菌菌群中的A菌群起早期杀菌作用的是（ ） A 异烟肼 B 利福平 C 吡嗪酰胺 D乙胺丁醇2 抗结核药物副反应中