李波催产素在剖宫产术中的合理应用

天津医科大学第二医院麻醉科,李波,围术期缩宫素的合理使用,张 ,初产妇，女，23岁主诉：G1P0孕40+2周现病史：孕10月自觉胎动至今，既往12次产前检查。无心悸、头痛、恶心等不适。过去史：既往体健，否认高血压史，无手术外伤史，无药物过敏史。生育史：0。体格检查T：37；P：80次/分；R：20次/分；Bp：110/80mmHg。心肺未闻及异常。双下肢指陷性水肿（-）。胎心155次/分。胎儿估计4100g。辅助检查 尿常规：蛋白-血常规：RBC:6.41012/L,Hb:117g/L，WBC8.7109/L, N:87%,L10%,PLT:152109/L临床诊断：G1P0孕40+2周，LOA；巨大儿行剖宫产术 :选择L23腰硬联合麻醉，脑脊液流出通畅，硬膜外置管顺利，平面达T8左右开始手术。10：59取出一男婴，产科医生给予40单位缩宫素子宫平滑肌肌注，而后1min左右，病人主诉呼吸困难；左肩部出现疼痛，不适、烦躁。查体： P：115次/分；Bp：105/60mmHg。SPO2:94-99% ，呼吸急促，双肺听诊呼吸音清，无恶心、呕吐，测麻醉平面T8 。静脉给予地产塞米松10mg，针对呼吸困难，麻醉机准备加压吸氧。3min后病人症状自然缓解，5min左右不适感消失。术毕，病人安返病房。,提纲,理论知识,目前临床上催产素使用过量的现象很常见,进展关于催产素的使用方法过量是有害的,催产素是促进子宫收缩、减少产后出血的一线药是美国FDA批准的、唯一可用于存活胎儿引产的子宫收缩剂以前一直认为是安全的、无害的,Vicent du Vigneaud 合成催产素，获1955年诺贝尔化学奖,文森特迪维尼奥,外源性催产素,催产素的产生（内源性）,下丘脑视上核及室旁核N细胞合成垂体后叶贮存释放,催产素,血管加压素,子宫平滑肌,机理 经PLC、细胞内Ca2+起作用部位 子宫体 与 子宫颈 激素水平 雌激素增加子宫对催产素的敏感性 孕激素降低敏感性孕期 非孕期及早、中孕期作用弱 妊娠末期尤其在分娩期作用强 时效 iv：即刻起效，半衰期3-10 min im：2-3min，维持0.5h,催产素受体,有利于乳汁的排出,缩宫素的副作用,过敏、 心率增快或心律失常（ 室性期前收缩） 恶心 、呕吐 、大剂量应用时可能引起高血压（头痛）或水滞留。 缩宫素注射液 还可能发生严重的高血压 甚至脑血管破裂等 。,心血管副作用的原因,直接作用于大血管：降低血管阻力，导致低血压和心动过速催产素与心肌催产素受体结合，可直接影响房室传导以及心肌细胞复极，导致心动过速,心血管系统,低血压、心动过速以及冠状动脉收缩,M. C. Svanstrom, et al. Signs of myocardial ischaemia after injection of Oxytocin: a randomized double-blind comparison of oxytocin and methylergometrine during Caesarean section Br J Anaesth 2008; 100: 6839,静推10 IU催产素 0.2 mg麦角,心率,血压,ST段改变,静推10 IU催产素,0.2 mg麦角,肾脏,一般剂量对肾脏无影响大剂量： 严重者发生水中毒、肺水肿、惊厥、昏迷甚 至引起死亡,加压素V2受体,抗利尿作用,低钠血症,催产素受体,催产素在剖宫产的应用现状,美国妇产科医师学会(ACOG) 10-40IU/L加拿大妇产科医师协会(SOGC) 5-20IU/L英国国家处方集(BNF) 5-10IU (总量) 2001-2009年，英国报道了2例孕产妇死亡与静脉推注10 IU催产素引起的心血管系统并发症有关,Thomas TA, Cooper GM. Anaesthesia. In: Lewis G, ed.Why Mothers Die.The Codential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1997-1999. London:RCOG Press;2010.,10 IU肌内注射或5IU稀释后静脉滴注维持：10-20 IU/500 ml,以250 ml/h(约80 mUmin),产科麻醉教材,Chestnuts 产科麻醉学（4th ed., 2012. Chestnut, Polley, Tsen, Wong）静脉给予催产素0.2 IU/min (即10-15 IU/500 mL,10-15 mL/min) 持续几分钟直至子宫收缩良好维持剂量可降到 1-2 mL/min Shnider and Levinson 产科麻醉学（4th ed, 2002）胎儿娩出就开始输催产素：20-40 IU/L,产科教材,产科学, 5th ed., 2007. Gabbe, Simpson, Niebyl, Galan没有明确提及剖宫产的催产素剂量，只是提及20-40 IUWilliams 产科学，201020 IU/L 10 ml/min，维持1-2ml/min,催产素在产科的应用现状,目前剖宫产中催产素的使用无统一标准美国产科赔付中大约50%与催产素有关FDA把催产素放入黑匣子处方安全药师协会(ISMP )近期将催产素列入13种高警戒药物,Clark SL etal. Reducing obstetric litigation through alterations in practice patternsexperience with 189 closed claims. Obstet Gynecol 2008;112:127983.Formweb. FDA black box warnings. ; 2003 accessed 5.10.10.Institute for Safe Medical Practices. High alert medications.; 2010(accessed 1.11.10.,5 IU催产素（1IU/min）天花板效应,5 IU=10U，15U，20U,手术前后Hct变化,估计出血量,子宫收缩度,催产素使用过量了吗？,0.5-3 IU对多数择期剖宫产足够了大剂量使用催产素，可能使额外催产素的使用量增加，导致产后大出血，原因可能是催产素受体对催产素的敏感性减弱或丧失。,Butwick AJ, et al. Minimum effective bolus dose of oxytocin during elective Caesarean delivery. Br J Anaesth 2010;104:33843.,催产素使用过量了,低血压的发生率,需要额外催产素,择期剖宫产催产素 ED 90 = 0.35 IU （给药时间大于30 秒） 孕末期：催产素受体数量、敏感性达高峰，是早孕的12倍 催产素受体的mRNA增加到非孕期的120倍产程停滞的孕妇行剖宫产 ED 90 = 2.99 IU（1 mL/5 秒） 引产失败催产素受体减少 宫口扩张到7cm时催产素受体减少到早孕的2倍,催产素使用过量了,Carvalho JC, et al. Obstet Gynecol 2004;104:100510. Balki M, et al. Obstet Gynecol 2006;107:4550.,怎样减少催产素造成的副作用？,静推2 IU5 IU,Sartain JB, et al. Intravenous oxytocin bolus of 2 units is superior to 5 units during elective Caesarean section. Br J Anaesth 2008;101:8226.,HR改变,MAP改变,5 IU,2 IU,5IU 催产素滴注15秒)3 min 后进行评估，3 IU补救剂量 总共给3次 (初始剂量 + 2 次补救剂量)3 IU/h催产素维持 (30 IU/L，100mL/h)X8h如果效不佳，选择其他3种药物(麦角新碱、卡前列素、米索前列醇)使用：不宜多途径同时给药,Law