骨质疏松

骨质疏松诊治指南（2013年）,定义和分类,骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病（WHO）多见于绝经后妇女和老年男性分为原发性和继发性2大类,OP的分类,OP的流行病学,寿命延长，老龄化社会60y以上有1.73亿人（ 1.73/14=12.36% ），世界上老龄人口绝对数量最多的国家调查显示（03-06年）：50y以上OP，F：20.7%，M：14.4%10年间50岁以上的髋部骨折率，F：45%，M：110%严重后果：骨质疏松性骨折（脆性骨折）女性发生骨质疏松性骨折的危险性（40%），高于乳腺癌+子宫内膜癌+卵巢癌男性（13%），高于前列腺Ca,脆性骨折,受到轻微创伤或日常活动中即可发生骨折常见部位：脊柱、髋部、前臂远端致残、死亡：髋部：1年内死亡20%，存活中50%致残生活不能自理，生活质量明显下降治疗和护理，需要巨大的人力物力,临床表现,疼痛脊柱变形：身高缩短和驼背胸廓畸形：影响心肺功能腹部结构改变：便秘、腹痛、腹胀、食欲减低发生脆性骨折弯腰咳嗽早期常无明显症状往往在骨折发生后才发现,危险因素及风险评估,风险评估,国际骨质疏松症基金会（IOF）-1分钟测试题只要其中有一项回答结果为“是”即为阳性,风险评估,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）（体重-年龄）*0.2,风险评估,WHO推荐的骨折风险预测简易工具-FRAX,诊断,WHO-基于DXA测定同性别、同种族正常成人的骨峰值,鉴别诊断,影响骨代谢的内分泌疾病性腺肾上腺甲状旁腺甲状腺免疫性疾病：RA消化道和肾脏疾病：影响Ca和VicD吸收恶性疾病：多发性骨髓瘤影响骨代谢药物激素各种先天和获得性骨代谢异常疾病,辅助检查,X光血尿常规肝肾功能Ca、P、ALP、血清蛋白电泳骨转化标志物IOF推荐：1型原胶原N-端前肽（P1NP）、血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）,OP诊断流程,预防与治疗,基础措施,调整生活方式：膳食、日照、戒烟酒、防跌倒钙剂：800mg/d，绝经后妇女和老年人1000mg/d调查显示，我国老年人饮食中摄入钙400mg/d故每日应补充500-600mg注意潜在肾结石和心血管疾病的风险VicD：成年人5ug/d，老年人10-20ug/d，治疗OP时20-30ug/d定期检测血钙和尿钙，酌情调整钙尔奇D：含Ca600mg，VicD3125U,药物干预,确诊OP骨量低下无骨密度测定已发生过脆性骨折OSTA为高风险FRAX髋骨骨折概率3%或任何部位概率20%,一、双膦酸盐类（Bisphosphonates）,抑制破骨细胞阿仑膦酸钠（绝经后、男性、激素诱发）固邦（国产）1# qd福善美（进口）1# qw避免上消化道刺激：空腹服用，服用后需直立半小时，避免进食牛奶、果汁等依替膦酸钠伊班膦酸钠（绝经后）：艾本 ivd2h q3m，Ccr30ml/分慎用利塞膦酸钠唑来磷酸（绝经后）：ivd15min qy，Ccr35ml/分慎用,双膦酸盐类的安全性,轻度胃肠道反应上腹痛反酸胃、十二指肠溃疡、反流性食道炎慎用静脉用药发热、骨痛、肌痛3天后明显缓解可用非甾体抗炎药或普通解热止痛药治疗肾功能60%经肾排泄时间需15min，液体不少于250ml下颌骨坏死：罕见，严重口腔健康问题者慎用房颤非典型骨折,二、降钙素类（Calcitonin）,钙调节激素，抑制破骨细胞明显缓解骨痛（骨质疏松骨折/骨肿瘤）鲑鱼降钙素（绝经后）50u/d，im200u/d，喷鼻鳗鱼降钙素（绝经后）偶有面部潮红、恶心,三、雌激素类（Estrogen）,抑制骨转换，阻止骨丢失适应症：60y以前围绝经和绝经后妇女禁忌症：雌激素依赖性肿瘤血栓性疾病不明原因阴道出血活动性肝病结缔组织病乳腺癌慎用：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺癌家族史、胆囊疾病、垂体泌乳素瘤,雌激素类的安全性,绝经早期开始用（60y之前）最低有效剂量每年检查乳腺、子宫长期只补充雌激素会增加子宫内膜癌风险补充雌激素同时+孕激素，子宫内膜癌的风险不增加没有心血管病危险因素 and 60y之前用，有保护作用；否则不然雌激素轻度增加血栓风险大剂量使用会有水钠潴留治疗前要进行利和弊的全面评估,活性VicD及其类似物,包括1，25双羟维生素D3（骨化三醇）和1羟基维生素D3（-骨化醇）促进骨形成和骨矿化，并抑制骨吸收增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒风险，降低骨折风险骨化三醇更适用于老年人，肾功能功能不健全及1羟化酶缺乏的患者骨化三醇0.250.5ug/d，po监测血钙和尿钙水平-骨化醇0.51ug/d肝功能不全者可能影响疗效,甲状旁腺激素（PTH）,促进骨形成的代表药物治疗男性和女性严重骨质疏松20ug/d，h监测血钙水平，防治高血钙安全性治疗时间不宜超过2y部分可能出现头晕或下肢抽搐动物研究，可能增加骨肉瘤风险对于Pagets病、肿瘤骨转移、放疗史、肿瘤骨转移合并高血钙慎用,选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）,选择性作用于雌激素靶器官类雌激素活性，抑制骨吸收，但不刺激乳腺和子宫雷洛昔芬 （60mg/片），1# qd po安全性轻度增加静脉栓塞所以，静脉栓塞史、血栓倾向（长期卧床、久坐）者慎用,锶盐,人体必需的微量元素之一新一代抗骨质疏松药物抑制骨吸收和促进骨形成双重作用雷奈酸锶，2g/d，po ，晚餐进食后2h不要与钙和食物同时服用，以免影响药效安全性常见不良反应：2-6w内，暂时性；恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹Ccr30ml/min慎用高静脉血栓风险慎用,维生素K2（四烯甲萘醌）,是-羧化酶的辅酶-羧基谷氨酸骨钙素促进骨形成，有一定的抑制骨吸收作用15mg tid po，饭后禁用于服用华法令的病人,联合用药,应评价治疗获益、不良反应、经济学同时联合方案或序贯联合方案同时联合方案基础治疗：钙剂+VicD药物干预：骨吸收抑制剂+骨形成促进剂双膦酸盐（1）+甲状旁腺激素制剂（1）2序贯联合方案促进骨形成抑制骨吸收,疗效监测,依从性每6-12个月查骨密度(DXA)周围骨骼点骨密度测量（pDXA）和定量骨超声（QUS）等评价外周骨骼骨密度或骨质量的方法，不能反映脊柱及髋部对于药物治疗的反映，不适于监测药物的疗效。骨转换生化标志物：1-6个月后发生明显变化最小有意义的变化值（least significant change，LSC）,我们应该怎么做？,诊断：必查：血尿常规、肝肾功能、Ca、P、ALP、血清蛋白电泳、X光、骨代谢3项、25OHD、