疑难病例讨论记录示例

2010-03-19,14:00讨论日期:2010-03-19,10:00主持人:赵 XX 主任医师参加人员:王 XX 副主任医师,张 XX 主治医师,住院医师陈 XX ,刘 XX ,郑 XX ,进 修医师李 XX 和实习医师多名。讨论意见:刘 XX 住院医师:患者赵 XX ,女, 65岁,退休教师。患“胆石症”手术后 7天,因高 人 3天、昏迷 1天于 2010-03-17,8:00入院。患者右上腹反复交通发作,伴寒战、发热 10余年,近复发并加重 9天,与 2010年 3月 10日住当地县医院,诊为“胆石症” 、 “慢性胆囊炎” 。 入院后第 2天在硬模外麻醉下行胆 囊切除术。术中自胆囊内取出蚕豆大结石 3块,肝、胆管内未发现异常。术前曾化验血糖 6.7mmol/L,尿糖( 。术后第 5天因受凉出现鼻塞、咽痛,持续高烧达 40 o C ,并咳嗽及 咳少量黄痰。患者恶心,频繁呕吐,呕出物为黄色液体。虽用抗生素但未见好转。近两天呼 吸急促, 精神萎靡, 于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。 患者手术后即静脉点滴高渗 葡萄糖及盐水, 近 45天尿量较前明显增多, 每日 20002500ml。 患者既往无多饮、 多尿史。 体格检查:T39 oC , P 110次 /分, R 26次 /分, BP 90/60mmHg。昏迷,发育正常,营养 良好,肥胖。皮肤黏膜干燥,弹性差。眼球稍凹陷,两侧瞳孔等大,对光反射迟钝。两侧鼻 唇沟对称。颈无强直,气管居中。两肺下部可闻及中、小水泡音。心界不大,各瓣膜区未闻 及杂音, A 2P2。腹平软,右上腹手术切口愈合良好,全腹无压痛,肝在肋下 2cm ,剑突下 4cm ,质软,脾肋下未触及。压眶及刺激四肢有疼痛反应,肱二头、三头肌反射减弱,巴彬 斯基征(+ 。眼底检查显示微血管扩张,无水肿及出血。实验室检查:WBC16*109 /L, N 0.90, L 0.10 ,血钾 4mmol/L,血钠 150mmol/L, CO 2CP16mmol/L,血糖 34.4mmol/L, BUN 14.3 mmol/L,肝功能正常,尿糖(+ ,酮体 (+ ,尿蛋白(+ ,管型少许,脑脊液检查无异常。(以上病历报告部分内容,记录时可省略 。郑 XX 住院医师:患者临床表现的特点是:1. 老年女性,肥胖。2. 有感染的表现。3. 血糖低,有脱水表现。4. 血糖很高,尿糖(+ ,酮体(+ 。5. 有高血钠和氮质血症。6. 昏迷。根据发热、咳嗽、咳黄痰,双肺下部有湿啰音,白细胞总数和中性粒细 胞的增高,尽管患者因昏迷而未做胸片,但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的 原因很多,最常见的有脑血管病、肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症酸中毒、 尿毒症等、我认为是糖尿病并发高渗性昏迷的可能性大,但也不能排除糖尿病 并发酮症酸中毒和尿毒症所引起的昏迷。张 XX 主治医师:患者为老年肥胖女性, 很可能为 2型糖尿病。 手术前空腹血糖已偏高, 尽管未作糖耐量检查, 让人不能完全排除。 在手术创伤的基础上, 术后又输注大量高渗 葡萄糖,胰岛素相对不足,使糖代谢发生紊乱而诱发高渗性昏迷。根据患者血钠、钾、 血糖和尿素氮的浓度,经计算血浆渗透压为 356mmol/I,而尿酮体仅(+ 。高渗性非酮 症性糖尿病昏迷的诊断能成立。 这种患者血液中胰岛素浓度并不一定很低, 脂肪代谢紊 乱也较轻,所以酮体生成较少,导致肾功能减退,引起血尿素氮升高。王 XX 副主任医师:我同意以上两位医师的分析。 高渗性昏迷应与其他原因引起的 昏迷鉴别。该患者可以排除以下几种昏迷:1. 脑血管意外引起的昏迷:这种昏迷常有高血压史、偏瘫、眼底和脑脊液改变。 而高渗性昏迷的特点是血糖和尿糖都很高,血糖 33.3mmlo/L以上,血液呈高 渗状态,而尿和血中酮体不一定很高。该患者符合高渗性昏迷。2. 尿毒症昏迷:应有肾脏病和高血压史。 此患者虽也有肾功能减退和尿常规异常, 主要是由于高渗性昏迷所引起,而非原发性肾病的表现。3. 肝昏迷:应有慢性肝病史个肝功能不同程度的损害,而该患者肝功能正常,虽 有肝肿大,但手术中未发现肝硬变,脾也不大,可以排除肝昏迷。4. 中毒性脑病及脑膜炎也可引起昏迷,但除高热外其他表现都不支持。赵 XX 主任医师:同意以上各位医师的发言,该患者的诊断是:1. 高渗性非酮症性糖尿病昏迷2. 急性肺部感染。3. 胆石症(手术后 。对患者的处理应主要以下几点:a 每 24小时查血糖一次,每日查血钠、钾、氯、 CO 2CP 及 BUN 一次。b 胰岛素用小剂量为宜,这样可以防止血糖急骤下降。c 纠正水、电解质紊乱及酸中毒。1. 补液可是当输注低渗液,如 0.45%氯化钠,但应警惕可能诱发脑水肿 及血管内溶血;2. 注意补钾;3. 患者 CO 2CP16mmol ,可暂时不补碱,在纠