剖宫产与新生儿呼吸疾病

剖宫产儿呼吸窘迫综合征汉中市铁路中心医院儿科-李慎晔2012.12.18,剖宫产儿综合征概况,剖宫产儿综合征（ BCSS ）是指剖宫产儿出现窒息、湿肺、羊水吸入、肺不张及肺透明膜病等呼吸系统并发症，尤其是肺透明膜形成所致剖宫产儿出现的呼吸窘迫综合征为剖宫产术较为严重的手术并发症。美国Usher教授早在1964年提出，并称“医源性新生儿呼吸窘迫综合征” 过去认为呼吸窘迫综合征一般发生于早产儿或糖尿病母亲的新生儿，近年来足月儿发生率在上升，尤其是产程未发动进行的选择性剖宫产儿。选择性剖宫产儿性剖宫产儿可引起足月儿呼吸窘迫综合征，,有资料显示，剖宫产儿湿肺发生率为8%，经产道分娩儿湿肺发生率为1%，剖宫儿窒息发生率是阴道产儿的3倍，说明BCSS确实存在。选择性剖宫产儿呼吸系统并发症发生率最高为41.8%30%，平均5.1%，剖宫产前有宫缩和急症剖宫产儿较低为1.2%11.2%，产道分娩儿最低为0.5%3. 7%。目前BCSS已被医学界广泛重视 近15年美国人口统计资料显示，剖宫产儿（计划的和非计划的）的死亡率比阴道分娩新生儿高1.5倍。美国近年对妇女分娩方式和新生儿死亡率进行分析，在排除先天异常、宫内窘迫和产时窒息等多种因素后，发现剖宫产分娩可使新生儿的死亡率增加2倍,病例1,2008年，某医院38岁高龄产妇孕38+周，产前各项检查正常；上午9时剖宫产下一男婴，APGAR评分910分，1小时后皮肤青紫转入新生儿科，下午胸片为白肺当晚19：00死亡尸检：新生儿呼吸窘迫综合症,病例2,孕37周，周五上午择期剖宫产，体重4200克生后3小时呼吸困难，胸片提示湿肺头罩吸氧，血氧饱和度正常，反应可以下午血气分析PaCO2 54mmHg次日是周末，呼吸困难未缓解仍继续头罩吸氧，未复查胸片晚上9：00，突然心跳呼吸停止抢救2小时，死亡,病 例3,胎龄38周，选择性剖宫产，男婴，出生体重3270克，Apgar评分10分生后3小时出现呼吸困难，头罩吸氧后缓解TcSO2 85-88%，血气分析正常胸片示两肺透亮度正常，右肺叶间隙显示，肺纹理粗，诊断湿肺,病 例,生后第32小时病情加重，改用CPAP未能缓解转运到我院NICU，呼吸困难，全身青紫立即机械通气，但TcSO275%胸片示两肺呈白肺，支气管充气征不明显，心影不清楚，诊断RDS改用高频通气，并立即使用PS 240mg但TcSO2 仍在75-80%,病 例,考虑PPHN，入院后2小时查心超，显示PDA，三尖瓣重度反流，压差达89mmHg，诊断PPHN给予吸入NO，流量20ppm，半小时后缺氧改善但TcSO2 仍在80-85%入院6小时复查胸片，病变有所改善，但还是白肺再次给予PS 240mg,病 例,入院24小时后，病情逐渐趋于稳定复查心超，三尖瓣压差降至45mmHgTcSO2 在85-90%入院5天后，停NO，胸片两肺透亮度基本恢复逐渐撤离机械通气，住院12天出院,剖宫产率：世界剖宫产率分布,非洲：3.5%最低！拉美：29.2%美国：20.7%（1996）， 31.8%（2007）亚洲：27.3%中国：46.2%！世界最高！其中社会因素占 28.9%Lumbiganon P, et al. Lancet, 2010, 375: 490-499 Heron M, et al. Pediatrics, 2010, 125: 4-15,剖宫产新生儿的问题,剖宫产率明显上升上海：2008年48%，2010年62%天津：2008年40%，2009年68%国外剖宫产率一般在10-15%其中选择性剖宫产逐年上升,剖宫产的作用：减少某些新生儿疾病,1、是解决高危妊娠、难产等产科危重症的有效途径2、减少严重新生儿损伤：未进入产程的剖宫产 与顺产相比， 66% 与阴道助产相比，97% Liston FA, et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2008, 93(3): F176-82,剖宫产的作用：减少某些新生儿疾病,3、臂丛神经损伤： 顺产：0.47-6 剖宫产：0.042-0.95 永久臂丛神经损伤减少50%Hankins GD. Semin Perinatol, 2006, 30(5): 276-287.,剖宫产率在20-25%是合理的和必要的但高剖宫产率（30%）不能 明显改善新生儿预后并且会导致某些疾病！尤其是选择性（社会因素）剖宫产（ elective caesarean delivery， ECD）,American College of Obstetricians and Gynecologists. Evaluation of cesarean delivery. Washington, DC: ACOG; 2000.,合适的剖宫产率？,剖宫产与新生儿问题,剖宫产率20%左右比较正常25%时，剖宫产率越高，新生儿问题越多30%时，增加的部分多是选择性剖宫产,剖宫产新生儿的问题,剖宫产对新生儿有多方面的影响呼吸问题最为明显，湿肺、RDS有人称之为“剖宫产儿综合征”美国Usher教授早在1964年提出，并称“医源性新生儿呼吸窘迫综合征” 国外对剖宫产新生儿进行很多研究,呼吸系统疾病发病率,Luca RD, et al. Pediatrics, 2009, 123: e1064-e1071.,不同胎龄的ECD新生儿呼吸疾病发病率：,Farchi S，et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010, 95(1):F78.,剖宫产足月儿呼吸系统疾病的风险,Hansen, BMJ 2008;336;85-87,Wilmink FA, et al. Am J Obstet Gynecol. 2010, 202(250): e1-8,与39周剖宫产相比，37-38周剖宫产呼吸疾病增加,一、剖宫产新生儿RDS显著增多,美国、加拿大多中心调查：阴道产足月儿RDS发生率为0.1-0.2%剖宫产足月儿RDS发生率为0.2-0.7%Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:389足月儿RDS发病率：顺产：0.1%，剖宫产：0.6%aOR 5.39，P12小时是危险因素,机械通气时间,足月儿RDS 早产儿RDS例数 34 26时间（h） 84.213.2 62.214.8,2、肺表面活性物质治疗,肺部病变严重者，需要使用肺表面活性物质起病比较晚的病例，肺部渗出严重使用肺表面活性物质后被血浆蛋白抑制常需要多次用药，剂量要偏大,足月儿RDS治疗,3、吸入一氧化氮治疗常合并严重PPHN，需要一氧化氮治疗4、速尿如发生肺水肿、心功能不全，可使用小剂量速尿，每次0.5mg/kg，q12h,预防？,严格掌握剖宫产指征，杜绝社会因素。美国妇产科学会提出，选择性剖宫产应在39周后实施。尽可能使产妇经受宫缩、试产过程。选择性剖宫产时，在有宫缩时施行为好，也可用小剂量缩宫素，刺激胎儿适应调节医源性早产者 ，提前促进肺成熟注意产妇手术体位，以左侧15卧位为好剖宫产儿应密切监测，特别注意清理呼吸道。出现呼吸窘迫，积极按方案处理,预防？,35-38周选择性剖宫产建议产前48h使用1-2次激素，以降低RDS发生率.近年Stutchfiedd建议： 对37周择期剖宫分娩孕妇产前48h使用倍他米松2次; 对39周以下进行择期剖宫分娩孕妇产前48h使用倍他米松1次 可明显或避免新生儿呼吸窘迫的发生Neonatology, 2010; 97(4): 402-417Cochrane Dataebase Sys Rev 2006; 3:CD004454,产前激素能否降低剖宫产RDS发生率,ASTECS Trial (n=998),Stutchfield P. BMJ 331:7518,2005,产前激素能否降低剖宫产新生儿RDS发生率？,ASTECS Trial (n=998),Stutchfield P. BMJ 331:7518,2005,二、新生儿湿肺（TTN）明显增加,剖宫产增加TTN的发生风险选择性剖宫产极大增加足月儿TTN的发生重症湿肺明显增多，有称为“恶性”湿肺重症湿肺不容易与RDS的鉴别诊断需要CPAP和机械通气治疗者明显增多,胎儿肺液的变化,宫内胎儿肺和其他各脏器一样处于不断发育和成熟过程。胚胎第6周肺泡上皮就具有主动向肺泡腔分泌Cl能力，从而使肺泡内液体增多，胎肺液随胎龄的增大而增多(4-6ml/kg 30ml/kg),并产生一定的压力，以满足胎肺正常的发育，保证生后正常呼吸、有效的气体交换，出生时肺内液体须立即清除。自然分娩前1-2天胎肺液分泌明显吸收 （25ml/kg 18ml/kg）产程启动肺液迅速减少，同时胎儿躯体肌肉收缩加速肺液的清除。产程未发动的剖宫分娩不出现肺液减少、清除现象,Hansen等报道足月儿湿肺发生率： 阴道产：0.3%-3%，ECD儿：0.9%-12% 发病率增加了2-3倍Liston等对足月儿的研究显示 顺产新生儿：0.6% ECD新生儿：1.6%我国对1732例足月选择性剖宫产儿数据分析显示 ECD儿TTN发病率为4.79,Hansen AK, , et al. Acta Obstetricia et Gynecologica, 2007, 86: 389-394. Liston FA, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2008, 93(3): F176-82. 富琴琴 ，等， 中国初级卫生保健，2010，24（6）：48-49.,1、肺液：肺组织分泌产生，随孕周增加，其吸收与儿茶酚胺 浓度有关 ECD新生儿血清儿茶酚胺氯离子泵活性不能得到及时抑制影响肺液分泌的终止,剖宫产新生儿发生TTN的直接因素：肺液过多,2、阻断钠通道（ENaC）对肺泡液体的跨膜转运 是导致TTN发生的关键！肺液清除：ENaC介导的钠离子跨膜重吸收激活的钠离子通道肺液从肺泡转运到肺间质重吸收入血管激活的钠离子通道肺液清除延迟+肺泡低通气量内源性糖皮质激素：激发肺泡上皮细胞由氯离子分泌转换为钠离子重吸收自然分娩时，母亲糖皮质激素，诱导ENaC转录和表达，活性有利于胎儿肺液清除,3、剖宫产儿胸壁未受产道挤压肺泡、支气管、气管内的液体不能顺利排出肺组织含液量过多Derbent等研究结果显示：胎龄达37周+已进入产程的剖宫产不能减少TTN产程的发动并不减少新生儿患TTN的风险经历产道机械挤压依旧是胎肺液体清除的重要途径！,Silasi M, et al. Am J Perinatol. 2010,27(10):797-802. Derbent A, et al. Arch Gynecol Obstet. 2010,DOI 10.1007/s00404-010-1473-6.,三、新生儿气胸发生率增多,足月儿气胸发生率：阴道产：0.1% 选择性剖宫产： 0.5%紧急剖宫产：0.6%,Benterud T.Acta Obstet Gynecol Scand. 2009, 88(3): 359-61.,三、新生儿气胸发生率增多,不同出生方式新生儿气胸发生率： 选择性剖宫产 紧急剖宫产 阴道产气胸发生率 2.90 1.53 0.39VincenzoZanardo， JPediatr2007;150:252-255,四、新生儿肺动脉高压（PPHN）明显增多,Levine等7年回顾性研究显示阴道产：0.08%剖宫产： 0.4%ECD： 0.37%选择性剖宫产较阴道产高出近5倍（OR 4.6，P0.001）多见于足月儿和过期产儿，病情更重！,Levine EM, et al.Obstet Gynecol. 2001,97(3):439-42.,新生儿PPHN,剖宫产新生儿PPHN不仅发生率高并且病情更重，持续青紫肺动脉压力经常达到80-90mmHg及时做心超检查，以确定诊断及时使用一氧化氮（NO）或西地那菲,足月儿呼吸窘迫综合征得诊断标准,足月儿，孕龄37W。急性起病存在围生期急性触发因素：严重的外源性感染、窒息、胎粪吸入综合征，选择性的剖宫产等出生后短时间内出现进行性的呼吸困难、呼吸急促、呻吟、鼻翼扇动、