新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态

,新生儿呼吸窘迫综合征诊断与治疗,NRDS :是由于肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant,PS)缺乏或不足所致肺泡塌陷，影响肺的通气和换气功能，导致机体缺氧、二氧化碳潴留，肺血流减少，肺泡内渗出增多。病理以肺不张和肺泡壁上附有嗜伊红透明膜为特征。临床特点为生后不久即出现进行性呼吸困难、发绀和呼吸衰竭。,Photomicrograph demonstrates the collapsed alveoli filled with hyaline membrance,NRDS演变,发病率的变化RDS起病时间临床表现的不同X线改变不同各胎龄段NRDS合并症的差异NRDS的治疗及疗效预防的进展,发病率的变化,新生儿呼吸窘迫综合征是新生儿期严重的呼吸系统疾病，多见于早产儿，但近年来发现，晚期早产儿和足月儿发生NRDS有增多趋势，在NRDS患儿中占近1/3 1,2 Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86(4): 389-94. Rev Med Suisse.2008,4(146):504-508.,主要发生在胎龄35周早产儿，胎龄越小发生率越高 26周 80% 28周 70% 30周 40% 32周 30% 34周 10-20% 36周 1% 足月 0-1% 住院新生儿1-2%,足月儿RDS数量明显增加,足月儿和晚期早产儿绝对数量明显多于早产儿RDS绝对数量增多：占总RDS的20-30%刘翠青等(2009年）报道168例新生儿RDS足月儿19例（11.3%）体重2500g21例（12.5%）,剖宫产率明显上升，WHO:亚洲：27.3%，中国超过其他国家达：46.2%上海：2008年48%，2009年60%天津：2008年40%，2009年68%国外：欧美剖宫产率一般在0-5%,其中选择性剖宫产逐年上升，美国(连续11年上升)至2007年达31.8% ，大部分欧洲国家：10-15% 。中华围产医学杂志2011;14(1):8-11,发病的相关因素,剖宫产率20%左右比较正常25%时，剖宫产率越高，新生儿问题越多30%时，增加的部分多是选择性剖宫产,剖宫产新生儿RDS发生率,Morrison等研究选择性剖宫产儿RDS发生率1.3%与足月自然分娩比较，发生RDS危险OR值6.8Br J Obstet Gynecol, 1995;102:101-106,Liston等进行15年（1988-2002）的人群队列研究，调查27263名剖宫产，比较自然分娩或助产的足月儿与发动或未发动宫缩的剖宫产的足月儿的预后，剖宫产与发生RDS密切相关，OR 2.3 选择性剖宫产与RDS相关更密切，OR 2.6 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F176F182,选择性剖宫产儿RDS发生率,吴秀静等报告，2个医院，2年收治10320例足月儿90例发生RDS，发生率：0.87%其中，88例为选择性剖宫产，97.8% 中华儿科杂志，2009；47：658,选择性剖宫产儿RDS胎龄分布,胎龄（W） 例数 比例% 37 47 53.4 38 29 33.0 39 9 10.2 40 3 3.4 合计 88 100.0 中华儿科杂志，2009；47：658,不同胎龄选择性剖宫产与呼吸窘迫发生率 Tita et al. N Engl J Med. 2009, 360;2:111-120,RDS胎龄分布,24077例剖宫产，13258为选择性剖宫产与39周比较，RDS发生率OR值，38周1.5，37周2.1早于39周出生新生儿的死亡或RDS发生率明显增高除非有明确证据表明胎儿肺已成熟，否则不提倡在39周前进行选择性剖宫产Tita et al.Timing of Elective Repeat Cesarean Delivery at Term and Neonatal Outcomes. E Engl J Med. 2009, 360;2:111-120,剖宫产与NRDS,肺液清除延迟，过多残留的肺液将不利于新生儿肺扩张，又可直接损伤肺型上皮细胞、抑制其合成PS的能力；缺乏宫缩使母亲和胎儿交感神经系统激活不充分，导致儿茶酚胺类激素及糖皮质激素分泌内源性减少,肺成熟度减低4。 Pediatrics, 2008, 122( 1) : 102- 108.,头盆未经碰触，无头颅充血和受阻后一过性缺氧所致的反射性呼吸中枢兴奋状态，易导致生后窒息5 ，影响PS的合成。剖宫产还可使肺泡型上皮细胞释放PS减少，据报道约只有30%65%的近足月儿肺发育成熟6，分泌合成PS的能力仍不足或接近成熟，缺乏宫缩的应激可能不利于板层小体释放PS,进而导致NRDS的发生。 实用儿科学.2002, 人民卫生出版社,第七版：459. Am J Obstet Gynecol, 2002, 186(9): 461-650.,因此，除非有明确证据表明胎儿肺已成熟，一般不提倡在孕龄39周前进行选择性剖宫产，对有高危因素的晚期早产儿，需行选择性剖宫产时，建议给予促肺成熟治疗7.8。 N Eng J Med. 2009, 360:111-120. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:CD004454.,在其他影响NRDS发生因素中，晚期早产组母亲年龄相对较大（多30岁，0.05 ）。由于胎龄不同，其影响因素也不尽相同，如吸入综合征、脐带异常在足月组及晚期早产组中发生率较高，妊娠期高血压、胎膜早破则在早期早产组发生率较高。,这主要是因为宫内窘迫、羊水粪染及脐带异常常发生在足月儿或晚期早产儿，也常成为剖宫产的适应证；而妊娠期高血压、胎膜早破为发生早产的常见原因，故在早产NRDS中发生率相对较高。晚期早产儿介于早期早产及足月儿之间，两者的影响因素均可对其产生影响。,RDS起病时间,早产儿常在12小时内发病，多为生后26小时内（12发病一般不考虑本病）。足月儿RDS起病时间变化比较大，在生后-72小时（多在24-48h），12小时后起病者，易误诊。本研究中足月组（86例）中有6例（7%）为12小时发病，其中有2例为24小时后发病。,早产儿肺发育不成熟，PS的缺乏较明显，故其发病较早，而足月儿肺泡合成PS功能相对成熟，多受剖宫产或其他因素的影响，使PS释放减少，加之过多的肺液和渗出液使PS被稀释及渗出的纤维蛋白抑制PS的活性，因此，其发病较晚。,X线改变不同,不同胎龄NRDS其胸部X线摄片表现不同，除两肺透光度减低外，早期早产组多表现为肺野小、上窄下宽型，重者支气管充气征更明显，足月组肺容积改变不明显，重者多为“白肺”样改变。,气漏在足月儿及晚期早产儿中发生率较高，其机制可能为：足月儿及晚期早产儿发生NRDS时，PS可能分布不均匀，肺泡半径大小不等，半径小的肺泡最先塌陷，出现进行性的肺不张，肺顺应性降低，使肺泡通气分布不均，加之自身呼吸代偿能力强，使充气的肺泡易过度扩张而破裂发生气漏，故在治疗时应注意维持低参数、肺保护策略，进而减少气漏的发生。,三组PDA的发生无差异，足月儿及晚期早产儿主要与PPHN相关，而早产儿PDA的发生还与自身发育不完善有关。其临床表现不同：由于出现双向或右向左的分流、足月儿多表现为顽固性低氧血症或出现差异性青紫；早产儿因受血液动力学影响较大，易出现体肺循环障碍，使其临床症状较明显，治疗难度较大。,气道：气管、支气管、小支气管、细支气管、呼吸性细支气管,NRDS的治疗及疗效,在治疗方面，三组间机械通气模式均以SIMV为主，而高频振荡通气及NO吸入在足月儿组及晚期早产儿组中应用较多。因足月儿和晚期早产儿合并PPHN的发生率较高，应用高频通气及NO能更好的改善氧合，降低肺高压效果更好。,通过对机械通气持续时间的比较发现，各组机械通气持续时间均为7-8天，而撤机后，三组间随胎龄的递减无创通气的时间递增，这主要与小胎龄早产儿各器官、系统发育不完善有关。因此，提示早产儿撤机后多需序贯呼吸支持治疗,本研究中足月组应用PS的比例（53.5%）较晚期早产组（83.3）及早期早产组（81.8）明显低，可能与足月儿体重相对偏大、需要PS量较多，家长经济承受能力有关。,通过对PS治疗后氧合指数（OI）变化的比较，发现晚期早产组及足月组PS起效较慢、血气分析及其氧合指数短期内改善不明显。主要因为：早期早产NRDS是由于原发PS缺乏，故应用PS后效果明显；而足月儿及晚期早产儿NRDS的病理改变主要由于缺氧后肺泡-毛细血管透过性增强较明显，渗出性肺水肿较重，使PS被稀释，渗出液中纤维蛋白含量较高，又可抑制PS的活性。,虽然足月儿RDS对PS起效较慢，我们观察发现PS的应用可缓解临床症状、降低呼吸机参数，减少高参数下的肺损伤，故PS仍是各胎龄NRDS治疗中的主要措施，对于晚期早产儿及足月儿应保证足够的治疗剂量。结合PS及机械通气应用情况，晚期早产儿应用PS较足月儿多，但治疗时间及疗效上无明显差异，这提示晚期早产儿NRDS治疗难度较大，更需要PS的治疗。,不同胎龄儿RDS的鉴别,早期早产儿 晚期早产及足月儿外貌 早产儿外貌 渗出体质、虚胖PS 缺乏 释放减少或被抑制肺水肿 较轻 较重发病时间 26h，多12h -72h，多在24-48h呼吸 浅快暂停 深快三凹征 明显 不明显呼吸暂停 多见 少见胸部X线 胸廓改变 多见 少见 充气征 多见 少见合并气胸 少见 多见PS疗效 起效快 起效慢，大剂量更好,预 防2010欧洲NRDS预防指南,证据的质量和可靠程度A级 所有RCTs的系统评价(或Meta分析)B级 单个样本量足够的RCTs C级 设有对照组但未用随机对照方法分组的研究 D级 无对照的系列病例观察 E级 专家意见,产前预防,1、应将存在早产高危因素的孕妇转运到有新生儿RDS抢救经验的围产医学中心（C）2、对低危（非高危）孕妇，不应在39周前进行选择性剖宫产（B）3、对胎膜早破的产妇应使用抗生素，以降低发生早产的危险性（A）,4、可以短期使用抗分娩药，以争取时间完成一个疗程产前皮质类固醇的使用和/或将孕妇安全转运到围产中心（A）5、给所有孕周23-35周有可能发生早产危险的产妇产前使用一个疗程的激素（A）6、由于产前皮质激素的长期不良反应还不确定，如果仍存在发生RDS的危险，可以使用第二疗程（D），例如在多胎，激素可能利大于弊（C）,产后预防,1、所有胎龄26w早产儿，应在生后15min内预防性使用PS。对需要气管插管的所有早产儿RDS，也应使用PS预防（A）2、对未曾治疗的患儿，如存在RDS证据，应早期使用PS（A）。每个NICU应根据胎龄、产前激素使用情况、RDS进展等制定具体方案（D）3、如果有证