提高产科质量降低剖宫产率

2018年2月10日星期六,提高产科质量降低剖宫产率,蒋琰瑛 嘉兴市妇幼保健院,做好分娩期产程观察，可降低剖宫产率,对每例孕妇评估：高危？低危？能阴道试产？ 必须剖宫产？,产程观察是什么？,高危内容,基本情况,异常妊娠分娩史,妊娠合并内科疾病,妊娠合并内科疾病,最活跃的因素,头盆相称就能试产,固定因素,产道、胎儿、产力,孕晚期（临产）对胎儿评估,胎位：头位可试产 横位、复式先露，剖宫产臀位：看条件和孕妇意愿胎儿大小估计：巨大儿（4000g）剖宫产，多胎大部分需剖宫产（4000g肩难产312%）（4500g肩难产8.422.6%）,宫高35cm（排除羊水过多，排空小便测量）初产，头位，38周，先露高浮宫高+腹围140cmB超：胎儿双顶径10cm，股骨长8cm，腹围33cm孕妇腹壁脂肪厚（肥胖），家属史，糖尿病,可能巨大儿,胎儿体重估计方法,胎儿缺氧：慢性缺氧或急性缺氧（产时）慢性缺氧：妊高征、延期妊娠、过期妊娠、糖尿病、ICP胎盘功能评价：羊水量减少是慢性缺氧信号(每周一次B超)胎动正常、胎监正常、胎心正常表示胎盘功能正常,胎儿缺氧,胎儿缺氧症状：（孕后期）胎动50%胎监NST无反应型或晚减频发、基线平20分，无饥饿B超生物物理5项评分3分是明显缺氧胎心160次/分羊水0混浊,脐带绕颈2周，易发生产时急性缺氧ICP（皮肤瘙痒，胆汁酸11ummol/L，肝酶轻中度升高，很少85u） 绒毛间隙胆盐沉积，宫缩时缺氧胎儿死亡,骨盆评估身长：1.5cm体重：肥胖骨盆外测量：临界骨盆或产程延缓需做骨盆内测量，正常26-28-19-9cm，比正常小2cm，骨盆狭窄附：骨盆内测量方法软产道评估宫颈软组织,孕晚期（临产）产道评估,很可能有头盆不称,头盆不称的可疑临床症状初产头位孕38周后头未入盆骨盆外测量，骶耻外径或坐骨结节间径临界或狭窄产程进展延缓，宫缩好，儿头已入盆，骨盆内测量后处理早破水（查原因）宫口开3cm左右，宫缩时用腹压,膀胱充盈,排尿困难，肠胀气继发宫缩乏力，胎头下降缓降肥胖“肿瘤”致软产道狭窄,产力评价产力是分娩最活跃因素,产程图应用,3cm1cm/2-3h,3-4cm1.5h,4-9cm2h,9-10cm30分,12h引产）2.潜伏期延长，未破水孕妇疼痛感剧烈，而实际宫缩不强伴胎头下降延缓（无头盆不称，无宫颈难产、无胎窘）（休息后，加强宫缩）（休息有药物和麻醉）,潜伏期常见的头盆不称早期症状3.潜伏期胎头下降延缓，羊水未破（无盆不称、无胎窘）（破水/后观察）4.宫口开2cm-3cm用腹压(大部分为头盆不称)以上4条均需注意胎儿窘迫，重新评估（阴检）头盆是否相称5.持续性弱宫缩状态伴胎窘注意鉴别胎盘早剥和子宫肌发育不良,正常活跃期宫口开大速度：3-4cm约1.5小时4-9cm约2小时9-开全 约30分钟（平均1cm/h）,活跃期（约小时）,活跃期常见的头位难产先兆症状1.孕妇痛感强烈，甚至不吃不睡，烦燥，用腹压膀胱充盈，排尿困难，胎头下降延缓排除头盆不称，麻醉镇痛（有血尿，子宫下段压痛是先兆子宫破裂症状）,2.宫口开大速度1.2cm/h（初产） 2小时(硬麻无痛3小时) 经产1小时二产程胎头下降延缓：宫口开全，已破水，胎头下降停止1小时阴检：无头盆不称，头位正常，已破水加强宫缩或产钳,第二产程（无胎窘）,前囟前露，前不均倾位，颏后位面先露，复式先露均需剖宫产,手触诊胎监图象（照片）1.胎心率基线（无宫缩持续10分钟）基线率：正常120-160bpm/分摆动：胎心率的变异振幅及变异频率基线波动范围（10-25bpm）振幅变异频率/每分（6次）变异频率,评价宫缩强弱的方法,2.一过性胎心率变化胎心率与宫缩关系加速15 bpm以上持续15秒是胎儿良好表现减速：早减（胎头受压）：减速与宫缩几乎同步，恢复快。变异减速（脐带受压）：减速与宫缩关系