热射病患者营养治疗病例

热射病患者营养治疗病例分享,病史介绍,患者，男性，50岁。建筑工地工人。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等疾病史。于2015年7月18日因“神志不清30分钟”入院。,现病史,患者入院30分钟前于室外高温烈日下劳动时出现神志不清，呼之不应，伴大小便失禁，由120急送我院就诊。急诊予“降温、气管插管、快速补液等” 处理后，收住ICU。,体格检查,深昏迷，刺痛机体无反应、无睁眼，GCS评分3分。 T 42，HR 190次/分，BP 90/57mmHg，R 26次/分，自主呼吸存在，呼吸机机械通气。口腔、气道内可吸出血性液体。全身皮肤干热。左侧瞳孔0.2cm，右侧瞳孔0.25cm，对光反射均消失。两肺听诊未闻及明显干湿啰音。窦速。腹平软，肠鸣音活跃。双侧巴氏征未引出。留置导尿仅20ml。,实验室、辅助检查,颅脑CT：脑内未见明显异常。血常规： WBC 17.5*10/L，NE% 90%，Hb 86g/L，Hct 25%，PLT 14*10 /L大生化： TBil 32.4umol/L，DBil 13.13umol/L ，UDBil 19.27umol/L ，ALT 356.1U/L，AST 799U/L，GT 127.8U/L，BUN 6.4 mmol/L Scr 161.7umol/L，CK 1236U/L，LDH 636U/L，Glu 10.52mmol/L凝血功能：APTT 95.9秒，PT 34.4秒，TT 35.6秒，Fbg 1.09g/L，D-二聚体 8880mg/L。动脉血气分析：pH 7.28，pCO2 47mmHg，pO2 106mmHg，Lac 3.9mmol/L，K5.1mmol/L，Na132mmol/L，Cl 95mmol/L。尿常规：蛋白（+），尿微量蛋白404.7mg/dl(正常20以下),入院诊断,入院诊断： 1.劳力性热射病 2.多脏器功能不全 a.中枢神经系统损伤 b.急性呼吸衰竭 c.急性肾损伤 d.急性肝损伤 e.急性胃肠损伤 f.弥散性血管内凝血 g.内环境紊乱,治疗经过,入科后予物理降温（冰盐水、冰毯、擦浴） 、补液、脑保护（控制抽搐、改善脑代谢）、抗凝、输注凝血因子、预防应激性溃疡、纠正水电解质酸碱紊乱等对症治疗同时予CRRT治疗，选择CVVH模式（降血温，抗凝，清除肌酐及炎性因子）。24小时APACHE评分34分。,第三日（7月20日）,经过积极治疗，患者口腔、气道内出血消失。凝血功能： APTT 42.6秒，TT 18秒，PT 15.7秒，Fbg 1.64g/L，D-二聚体 4880mg/L血常规：Hb 86g/L，PLT 54 *10 /L。DIC基本得到纠正。同时，腹泻症状较前明显减轻。,开始肠内营养治疗,至此，距离发病已接近48小时，患者仍呈昏迷状，气管插管，无法进食。DIC基本得到纠正，循环稳定，腹泻症状减轻，早期营养治疗的时机出现。但是，肝功能进行性恶化，TBil 62umol/L，DBil 21umol/L，ALT 457U/L，AST 1055U/L，GT 159U/L。肠外营养暂不考虑。故选择肠内营养治疗。,肠内营养的意义,患者热射病，胃肠道遭受高温、内毒素、炎性因子等作用，肠道屏障功能受损，腹泻明显，AGI分期级。及早、积极的肠内营养治疗可以： 直接营养肠粘膜，快速维护肠屏障 减少细菌、内毒素异位 降低肠源性感染、SIRS发生,AGI 严重程度分级,AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGI级（胃肠功能障碍）AGI 级（胃肠功能衰竭）AGI 级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）,急性胃肠损伤（AGI）和早期肠内营养,制定营养治疗方案,营养制剂营养目标营养途径输注方式,营养制剂的选择,市场上面营养制剂种类繁多。多聚型营养配方（整蛋白）预消化营养配方（短肽）组件型营养配方（要素膳）特殊型营养配方,选择预消化制剂的理由,无需消化直接吸收不增加胃肠道负担适合胃肠道功能不全或胃肠道手术的患者,营养目标-能量目标,应激期目标热卡：15-20kcal/kg/d。即“允许性低热卡喂养”。早期营养治疗的目的以维持肠粘膜屏障功能为主。应激期一般在一周左右，尽可能在第一周内提供大于50-60%的目标热卡值。单独使用肠内营养7-10天后，争取达到达到100%的目标热卡。最终目标热卡： 20-25kcal/Kg/d，在应激与代谢状态稳定后，能量供给需适当的增加。,蛋白达到目标,白蛋白：35-50g/L转铁蛋白：2-4g/L前白蛋白：200-400mg/L,营养途径,患者经前期积极治疗，至7月20日，仍呈昏迷状，但病情有所控制，估计短期内能苏醒，为减少胃潴留、返流、误吸等并发症发生，采用经鼻肠管管饲。,输注方式,对于经空肠或十二指肠置管营养，必须采用连续输注。采用营养泵连续12-24小时均匀输注，滴速以30ml/h起始，逐渐增加至75-150ml/h，可防止急性肠扩张和倾倒现象。,第一周（7.187.24）,患者体重估计70kg，应激期每日目标热卡：1050-1400kacl。百普力热卡密度：1kcal/ml。7月20日，留置鼻肠管，先予温开水鼻饲，后予百普力250ml稀释后鼻饲。腹泻继续减轻。肝功能损伤持续加重。7月21日，百普力增加至500ml。 CRRT应用。腹泻基本消失。肝功能损伤严重。7月22日，百普力增加至750ml，肠道耐受良好，肾功能恢复，CRRT停用。7月23日，百普力增加至1000ml。期间无腹胀、腹泻等不适。持续加强脑保护，GCS评分5分。7月24日，百普力增加至1250ml。至此离发病已一周，达到应激期目标热卡。肝功能逐渐好转,第一周营养指标,转氨酶走势图,第二周（7.257.31）,稳定后目标热卡： 20-25kcal/Kg/d。70kg。即每日目标热量在1400-1750kcal。能全力热卡密度：1.0kcal/ml。7月25日，胃肠道已基本恢复正常功能。遂将营养液更改为百普力1000ml+能全力500ml。未见腹胀、腹泻等不适。GCS评分7分。呼吸机机械通气。肝功能有所好转。7月26日，逐步过渡为百普力500ml+能全力1000ml。7月27日，能全力1500ml。GCS评分9分。无腹胀、腹泻等不适。肝功能继续好转。7月28日，能全力1750ml，已基本达标。神志转清，能按吩咐动作，予拔除气管插管。7月29日至7月31日，能全力1750ml。无腹胀、腹泻等不适。,第二周营养指标,转氨酶走势图,病人的转归,8月1日，经过半月的积极治疗，患者神志转清，肝肾功能基本恢复正常，营养指标基本达标 ，转普通病房