关于高血压的案例

.关于高血压的案例【篇一：关于高血压的案例】 (204.44 kb)2011-4-22 17:48案例1： 患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmhg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。 查体：血压180/112 mmhg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，v4-6 st段水平下移0.1-0.2 mv, 且t波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（la）38 mm,室间隔（ivs）13 mm,后壁（pw） 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。 诊断：高血压3级、高危 卡托普利（国产）25 mg tid; 治疗：双氢克尿噻 25 mg qd, 1周后改为12.5 mg qd; 硝苯地平缓释片（国产）10 mg bid；1周后加用阿司匹林100 mg qd。 1周时复测血压110/70 mmhg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适 调整：将硝苯地平缓释片改为5 mg bid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84 mmhg。 再调整：待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10 mg bid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70 mmhg，维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25 mg bid, 余药同前。每天治疗费用1元左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70 mmhg之间，无任何不适。 分析： （1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该 120/80 mmhg。 （2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。 （3）目前，acei类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。 处方1分析： （4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样 强烈 。 （5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。案例2： 患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120 mmhg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次； 血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmhg范围；心脏超声示左心室肥厚:室间隔（ivs）及后壁（pw）均为13 mm， 空腹血糖6.3mmol/l，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。 诊断：高血压3级、极高危 治疗： 阿司匹林100 mg一天一次， 缬沙坦80 mg 一天一次, 氢氯噻嗪12.5 mg一天一次， 硝苯地平缓释片10 mg 一天两次 2周后血压平稳在130-120/80-70 mmhg 范围，并随访1年至今平稳。 同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5 mmol/l，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。 分析： （1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的arb类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。 （2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。 （3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。 （5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。案例3： 患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100 mmhg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段左前降支（lad）70%节段性狭窄，左回旋支（lcx）远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96 mmhg，心率84次/分；ldl-c 3.4 mmol/l, 血糖正常。 诊断：冠心病心绞痛 （劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常 治疗： 阿司匹林100 mg一天1次， 辛伐他汀20mg每晚1次； 卡托普利25 mg 一天2次, 氨氯地平5 mg 一天1次, 美托洛尔25mg一天2次， 二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次 2周后血压平稳138/80 mmhg，心率60次/分，血清ldl-c 2.4 mmol/l。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/l） 调整用药：氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利，同时改善生活方式。 随访1年病情至今平稳，血压（130/80 mmhg）、尿酸（402umol/l）及血脂（ldl-c 2.2 mmol/l）均达标。 分析： （1）降血压时，体现冠心病 abc 二级预防方案，即a：阿司匹林及acei /arb； b： 阻滞剂；c他汀类药物。 （2）一药多效： 阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。 （3）acei明显咳嗽时，可用arb替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。 （4）与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。 合理用药体会 （1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。 （2） 治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症， 130/80 mmhg； 若 160/100 mmhg，应该2药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。 （3）提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂 （4）24小时血压平稳到理想水平，不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。 （5）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。 （6）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。 （7）牢记4个目标： a血压水平达标; b保护心脑肾等靶器官； c最高目标为防治心脑血管病，延年益寿； d注重提高生活质量！【篇二：关于高血压的案例】五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现(170/100mmhg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：t37。1，p72次/分，r20次/分，bp160/96mmhg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下2。5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。分析 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1。高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能iv级 2。高血压病期(2级，极高危险组) 3。肺部感染 (二)诊断依据 1。高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗;左心功能不全(夜间憋醒，不能 平卧);右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿);心脏向两侧扩大，心律不整，心率 脉率 2。高血压病期(2级，极高危险组)二十余年血压高(170/100mmhg);现在bp160/100mmhg;心功能iv级 3。肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断(5分) 1。2。扩张性心肌病 3。风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 三、进一步检查(4分) 1。心电图、超声心动图 2。x线胸片，必要时胸部ct 3。腹部b超1分 4。血a/g，血k+，na+，cl- 四、治疗原则(3分) 1。病因治疗：合理应用降血压药 2。心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 3。对症治疗：控制感染等 2：左侧肺炎病例分析【篇三：关于高血压的案例】高血压作为心内科的常见病，指南及大量临床研究都为高血压的用药提供了严谨的治疗方案；但就临床中普遍存在的不合理用药，本文整理概括为如下10例，希望对各位界友的处方有所启迪。作者：charry chi案例一：患者甲，男，70岁，主因“发现血压高4个月”就诊，既往血压最高200/110 mmhg，既往痛风病史，曾多次发作；初步诊断：1、高血压病3级，2、痛风；处方：硝苯地平缓释片 20mg bid、氢氯噻嗪片 25mg bid；分析：噻嗪类利尿剂均以有机酸的形式从肾小管分泌，可与尿酸的分泌产生竞争，从而减少尿酸的排出，引起高尿酸血症及高尿素氮血症，痛风患者应慎用；建议：停用氢氯噻嗪降压；若必须使用，可伴随抗高尿酸治疗的药物，以保持适当的血尿酸浓度水平。案例二：患者乙，男，60岁，主因“发现血压高2个月”就诊，既往血压最高160/90 mmhg，既往查体曾发现存在双侧肾动脉中度狭窄；初步诊断：1、高血压病2级，2、双侧肾动脉中度狭窄；处方：缬沙坦 80mg qd；分析：双侧肾动脉狭窄时，通过肾小球的血流量势必减少，为维持稳定的肾血流灌注，必须相应提高肾动脉压力。缬沙坦（arb类）对入、出球小动脉存在扩张作用、降低肾动脉压力，导致肾血流灌注的下降，最终导致肾功能的急剧下降；建议：换用其他类型的降压药，如ccb类等。案例三：患者丙，男，60岁，主因“发现血压高2个月”就诊，既往血压最高180/100 mmhg，holter示窦性心动过速，心率最快120 次/分，最慢70 次/分，平均85 次/分，既往支气管哮喘病史；初步诊断：1、高血压病3级，2、支气管哮喘；处方：硝苯地平缓释片 20mg bid、倍他乐克 25mg bid；建议：停用倍他乐克，考虑应用非二氢吡啶类ccb药物控制心率。案例四：患者丁，男，70岁，主因“发现血压高6个月”就诊，既往血压最高170/100 mmhg，既往胃溃疡病史；初步诊断：1、高血压病2级，2、胃溃疡；处方：北京降压0号 1片 qd；分析：北京降压0号为氢氯噻嗪、利血平、双肼屈嗪、氨苯蝶啶等复方制剂，利血平的主要副作用为促进胃酸分泌，因此，消化性溃疡或消化道出血的患者应禁用；建议：换用其他种类的降压药。案例五：患者戊，男，70岁，主因“发现血压高6个月”就诊，既往血压最高160/90 mmhg，化验肾功能未见明显异常，血钾 5.0 mmol/l；诊断：高血压病2级；处方：雷米普利 5mg qd、螺内酯 20mg qd；分析：acei 类药物可抑制醛固酮的分泌，导致血钾浓度的升高，而醛固酮受体拮抗剂可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮的排钾保钠作用，进而引起血钾升高。尽管该患者的血钾未超出正常范围，但以上两种药物的联合应用必定会引起患者血钾的持续升高，因此不建议使用；建议：可应用ccb类降压药物，如硝苯地平缓释片。案例六：患者已，男，65岁，主因“发现血压高3个月，双踝部水肿1周”就诊，既往血压最高180/110 mmhg；患者诉1周前闻及患者戊口服硝苯地平缓释片后降压效果不错，遂自行购药服用；诊断：1、高血压病3级，2、双侧踝部水肿原因待查；处方：硝苯地平缓释片 20mg qd；分析：硝苯地平可引起踝部水肿，该患者的双侧踝部水肿极有可能为该药物的副作用引起，一般停药后症状可逐渐消失；建议：可停用硝苯地平缓释片，换用其他类型降压药，观察水肿情况。案例七：患者庚，男，75岁，主因“活动性喘憋2天”就诊，高血压病史半年，血压最高180/110 mmhg，未服用降压药。查体：窦律，心率105 次/分，双下肢中度水肿，心肺听诊（-）；心脏超声示ef 39%；左心扩大；诊断：1、心功能不全 心功能iii级，2、高血压病3级；处方：口服及静脉利尿剂、硝苯地平缓释片 20mg qd、倍他乐克 25mg bid；分析：倍他乐克具有负性肌力作用，该患者极有可能为急性心功能不全，此时应用该剂量的倍他乐克可能降低心肌收缩力，进而加重心衰；建议：暂停倍他乐克或待病情稳定后由极小剂量开始服用，直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量。案例八：患者辛，女，27岁，主因“停经37周，头晕、头痛2天”就诊，急查血压170/110 mmhg，近2个月多次发现血压高，未予诊治，无高血压病家族史；诊断：1、妊娠37周，一胎0产，2、妊娠高血压综合征 重度；处方：络活喜 10mg qd；分析：该病例用药合理。妊娠高血压患者应用acei或arb可引起胎儿生长迟缓、羊水过少或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形，故acei或arb类为妊高征的绝对禁忌用药。此外，妊娠高血压患者应用噻嗪类利尿剂可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。案例九：患者壬，男，67岁，主因“发现血压高5个月”就诊，既往血压最高180/110 mmhg，查体：心率102 次/分，律齐，血压190/112 mmhg，既往2型糖尿病病史5年；诊断：1、高血压病3级，2、心动过速，3、2型糖尿病；处方：硝苯地平控释片 30mg qd、倍他乐克 25mg bid、二甲双胍 0.5g tid；案例十：患者癸，男，60岁，主因“发现血压高2个月，心悸3个月”就诊，既往血压最高170/110 mmhg，查体：心率128 次/分，心律绝对不齐，血压180/105 mmhg，ecg示心房颤动，心室率120 次/分；诊断：1、高血压病3级，2、心房颤动；处方