不明原因发热48019.ppt

发热待查InfectiousDiseaseswithFever,感染病科诊断不明的疾病,一、发热的定义,人体正常体温范围,19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：,平均体温37.0，波动范围36.237.5早晨6点最低，午后46点最高。,发热的定义,口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2,概述,发热（fever）是指致热源直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热过少，导致体温升高超过正常范围的情形发热的病因很多，临床上一般分为感染性发热和非感染性发热两大类近40年来国内外仍以感染性发热为多见由于发热的原因极为复杂，尚有不少典型的或疑难的发热病例，一时甚至长期查不出病因，临床上称之为“发热待查”,发热的基本环节,图发热的发病机制,图发热的发病机制,FUO定义,年代1961196319961999,作者PetersdorfRGSheonRPBannisterBA河野宏,定义发热超过3周，最高体温在38.3以上，住院1周以上仍未明确诊断者发热超过3周，最高体温在38.1以上仍未明确诊断者发热超过3周，最高体温在37.8以上仍未明确诊断者门诊：发热超过2周，最高体温在37.5以上仍未明确诊断者住院：发热超过1周，最高体温在37.5以上仍未明确诊断者,河野宏(1999):56例FUO,定义发热1周(住院)或2周(门诊)，最高体温37.5仍未明确诊断者新加患者38例(68%)-例亚急性坏死性淋巴结炎-例巨细胞病毒(CMV)感染-例风湿性多肌痛(PMR)-例结核病(TB)-例死亡,病因：组成,总体-感染病(45%55%)-肿瘤(12%20%)-胶原血管疾病(10%-15%)-变态反应单病种-风湿热和系统性红斑狼疮(SLE)少见-莱姆病、HIV感染、巴通体心内膜炎及药物热等,FUO病因构成,表发热待查最常见的原因,表引起发热待查的疾病,表不明原因发热病因分析（%）,表不明原因发热病因分析（%）,诊断：程序,全面的病史采集仔细的体格检查实验室检查特殊检查,诊断：误诊原因,未正确利用现有发现未及时进行适当检查错误分析检查结果,诊断：病史,饮酒史医疗史(药物史、输血史及外科手术史)职业暴露史动物接触史旅游史家族史,诊断：体格检查,约60%的体检异常发现可导致正确诊断轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎)牙周病或牙齿松动(牙脓肿)玫瑰疹(伤寒）随体位改变的心杂音(心房粘液瘤)轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾）肛门部疼痛（肛周脓肿）,体格检查,图SBE的结膜瘀点,图感染性心内膜炎Jane-way损害,图感染性心内膜炎指端Oslers结节,图Still病皮疹,图SLE手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮,诊断：临床征象（热型）,热度、热型和热程的诊断意义退热药物的影响-伤寒和乙脑-恶性肿瘤(恶性组织细胞病),图常见热型,诊断：临床征象(相对缓脉),图相对缓脉,诊断：实验室检查,非侵入性实验室检查-可解决/病例诊断影像诊断-CT-MRI-B超,图腰大肌脓肿穿刺抽脓前后核素扫描,图普通X光平片下的腰大肌脓肿,诊断：实验室检查II,核素扫描镓-67(67Ga)标记白细胞-铟-111(111In)-99Tcm-HMPAO标记免疫球蛋白-99Tcm-IgG-14,图脑脓肿的正侧位核素扫描,诊断：侵入性检查,手术下活检或CT指导下的活检阳性率高于床旁活检CT无局部发现时多无必要行腹腔镜检查,诊断：诊断思路,临床医生的勤勉和智慧-勤勉：病史采集、体格检查、实验室检查-智慧：推理和逻辑思维Medline:主题词/关键词检索,诊断：检查步骤I,经过血常规、血沉、尿液分析及胸部X光检查后不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫肥达反应血培养（3次）及尿培养,诊断：检查步骤II,对年轻患者查HIV布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验对有关节痛、皮疹者查类风湿因子（RF）、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体结素试验（PPD）、抗-TBIgG及IgA腹部B超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性TB等可疑心脏受累者行超声心动图,诊断：检查步骤III,反复询问病史及进行体格检查，寻找新的症状及体征反复查血常规、胸部X光及体重，停止所有药物,诊断：检查步骤IV,即使无明确异常，行淋巴结活检或细针抽吸病理检查肝活检对肝活检禁忌者行骨髓抽吸活检腹部CT扫描,诊断：检查步骤V,6个月以内-腹腔镜检查-探索性经腹腔镜活检所有检查均为阴性或患者病情较重-行试验性治疗,诊断:试验性治疗I,风险降低诊断性培养的检出率改变感染形式而未治愈治疗副反应-激素可降低免疫学试验阳性率-激素可诱发感染而无炎症征象,诊断:试验性治疗,适应证通过治疗印证未能证实的假设诊断患者病情严重,不能延误治疗应用原则所选药物作用范围应集中疗程宜充足,诊断:试验性治疗,经验性广谱抗菌治疗（如碳氢霉烯类）不宜过长-诱发二重感染禁用/慎用非甾体解热镇痛药-掩盖病情禁用/慎用激素-诱发二重感染-抑制机体免疫功能，致使感染扩散,关于诊断性治疗,当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎,发热待查诊断程序,治疗：糖皮质激素的运用,发热病人中滥用激素的现象日益严重激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗,一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素,治疗：抗菌药物的使用,滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见,疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗,治疗：退热剂的应用,退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。物理降温也可作为紧急降温措施,FUO应针对病因做出相应的处理和治疗但是在病因未明时合理的处理十分重要,常见FUO：结核病,可无肺部粟粒状线征象及肺外局部表现胸部线检查常示轻度进行性渗出常伴血沉增速和贫血结素试验阴性可达半数患者痰液涂片抗酸杆菌阳性仅占1/41/2患者肺、肝和骨髓活检发现结核结节可占粟粒性结核的80%90%经支气管肺泡灌洗法常见细菌培养阳性快速诊断：PCR和抗-TB,图结核杆菌,图结核杆菌,图结核病发病机制图,图结核病的肺部X线变化,常见FUO感染病因：腹腔内脓肿,不同部位有不同表现肝、腹膜内腔脓肿或慢性胆囊炎：腹痛（压痛）、恶心、呕吐或腹泻老年患者：亚急性过程-少有症状和体征-病程较长继发特定部位的脓肿克隆病：腹膜内腔和腹膜后腔脓肿-感染性心内膜炎、胆道疾病和胰腺炎：脾、肝及胰腺脓肿,常见FUO：培养阴性的心内膜炎,高度怀疑心内膜炎而培养为阴性应延长培养时间至周定期以吖啶橙染色盲目转种至琼脂平板培养转种至巴通体属专用内皮细胞培养转种至军团菌属专用缓冲活性炭酵母浸液琼脂培养伯纳特立克次体：血清学检查经食管超声心动图检查,图感染性心内膜炎皮肤损害,常见FUO:假性肿瘤淋巴结:51例,可见于各种年龄无男女差异1/3病例无症状47%有发热且符合FUO标准偶有腹部症状症状多为间歇性少有肝脾肿大,可有全身淋巴结肿大，常局限在12处血液学检查示炎症表现镓扫描可示炎症损害诊断基于典型组织病理学特征手术切除，自愈，非类固醇炎抗炎药物预后良好,图淋巴结肿大,常见FUO：Kawasaki综合征(川崎病),不明原因发热持续5日以上(618日)双结合膜充血嘴唇干裂、红斑、结痂,口腔粘膜弥漫性红斑及“杨梅舌”或“草莓舌”样改变躯干四肢多形性皮疹,无疱疹或痂疹,急性期手掌、足心发红,硬性水肿，指/趾尖脱皮(发热2周后),指甲横切沟(23月)颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，1.5cm上述条中条并能除外其他疾病者可确诊,常见FUO：淋巴瘤,发热：进展性或组织扩散性淋巴瘤发热、夜汗及体重减轻（少数）淋巴结肿大脾大贫血或血小板减少血清乳脱氢酶(LDH)增高胸、腹、盆腔的CT扫描及骨髓检查活检：有助于明确诊断,常见FUO：亚急性甲状腺炎,甲状腺痛及压痛，伴不适、肌痛及发热发作多较突然约半数患者继发于呼吸道感染疼痛部位常为咽喉而不是颈部，可向耳部或颌部放射常有不同程度甲状腺肿大伴压痛复发者病程常达数月,常见FUO：颞动脉炎(巨细胞动脉炎),颞动脉炎(巨细胞动炎)多见于55岁以上患者,占同龄组FUO患者的15%主要症状:头痛、发热、贫血、血沉增速其他症状:乏力、厌食、体重减轻、出汗、关节痛及抑郁常见头皮痛、“颌跛”或视力障碍,少数患者有颞动脉压痛、增厚或呈结节状确诊有赖于颞动脉活检风湿性多肌痛颈、肩、下背部、臀部及大腿等处肌肉疼痛和强直类固醇类药物有效可证实本病诊断,图风湿性多肌痛背部肌肉强直,图风湿性多肌痛腿部肌肉强直,常见FUO：药物热,表现常无特殊热型各异，寒战见于约半数患者皮疹和嗜酸性粒细胞增加亦不多见首次服药至发热间有数周间隔，一旦停药，多于日内退热多种药物:阿斯匹林、非类固醇抗炎药物及抗菌药物等,图药物热患者,常见FUO：人工热,伪装热常见于青年女性，多为医药工作人员高热而无心率增速和皮肤温度增高热型无规律(发热高峰短暂或无晚间高峰)有医护人员在旁即无体温增高，新鲜尿温不高将水银体温计改成电子体温计时表现正常体温也有服用致热药物而致体温增高者,自己引发的感染注射自身体液或其他污染物可引发感染不易解释的多重菌血症反复发作不同病原体的菌血症复发性软组织感染(蜂窝织炎或皮下脓肿),靠人还是靠仪器?,Fiftyyearsagoaconsultantoftentookwithhimonlyhisstethoscope.Hehadalwayswithhim,ofcourse,themostvaluableinstrumento